市級統籌下的醫?；鸸芾砟Ｊ教骄?br/>——現狀、難點、現實路徑及未來發展

裘長安 田艷 蘇立坡

（承德市人力資源和社會保障局 承德 067000）

市級統籌下的醫?；鸸芾砟Ｊ教骄?br/>——現狀、難點、現實路徑及未來發展

裘長安 田艷 蘇立坡

（承德市人力資源和社會保障局 承德 067000）

提高醫療保險統籌層次的關鍵是提高基金的統籌層次，然而，實際中提高醫?；鸾y籌層次因涉及對縣（區）既得利益的重新調整，推行起來難度較大。本文試圖通過對市級統籌基金管理的兩種模式進行對比分析，對市級統籌基金管理的現實路徑及未來發展進行探討，為破解市級統籌基金管理難題提供借鑒與參考。

醫療保險；市級統籌；基金；管理模式

新醫改方案明確提出“提高醫保基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫?；緦崿F市（地）級統籌”的目標任務。然而，由于提高統籌層次涉及到對原有管理體制的變革，加之原有低層次統籌模式運行過程中存在諸多阻礙“提統”進程的歷史遺留問題，這項看似簡單易行的工作，在實際運作中卻困難重重。

一、現有市級統籌基金管理模式

市級統籌基金管理的理想模式應是實現醫保基金在全市范圍內統收、統管和統支。但是驟然改變原有低統籌層次下基金分散管理的固有模式為市級集中管理，會因為涉及到對縣（區）既得利益的重新調整而遭遇重重阻力，這相比制度啟動之初就直接搞市級統籌要難得多。

2009年7月，人力資源和社會保障部下發的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》指出，“實現市（地）級基金統收統支確有困難的地區，可以先建立市（地）級基金風險調劑制度，再逐步過渡”。這實際上是認同了現階段市級統籌基金管理可以存在過渡模式，實際運作中的市級統籌基金管理模式也并非唯一。按照統籌后縣（區）征收基金的管理主體進行劃分，大體可以分為兩大類：一類是“調劑金”管理模式。具體是指市級統籌后縣（區）征收的基金的大部分仍留存當地，由市級授權縣（區）進行管理，另外一小部分上繳到市級，用于建立風險調劑金，由市級在全市范圍內統一調度使用，管理主體仍然在縣（區）級。實行這種模式的有寧夏銀川、浙江紹興和甘肅隴南等地。另一類是“統收統支”管理模式。具體是指實行市級統籌以后，醫?；鹪谌蟹秶鷥劝凑战y一費率及標準征收，且全部上劃到市級，統一納入財政專戶管理，基金支出則由市級根據縣（區）申請統一撥付，管理主體上移到市級。實行這種模式的有云南昆明、陜西銅川、湖南郴州等地。

二、兩種模式的利弊及現實路徑研究

（一）“調劑金”管理模式

1.“調劑金”管理模式的優缺點

主要優點是：基本不改變現有的管理體制和工作機制，對現有制度沖擊比較小，改革初期的成本較低；沒有削弱縣（區）政府的責任；分散了基金管理的風險和市級財政的壓力；保證了市級在一定程度和范圍內對全市基金缺口的調劑，推行起來簡單且容易實現。這種模式的主要缺點是：市級可用于在全市范圍內統籌調劑的基金量很有限，對平衡各地醫療保險基金收支、增強醫療保險制度公平性的力度不夠；在調劑金運行過程中，容易出現上解下撥走過場的現象。

2.現實路徑及注意事項

這種模式因不涉及對原有管理體制進行大的變動，實施起來相對簡單。但是，在這種模式下，各縣（區）征收的基金中仍有大部分在轄區內封閉運行，參保人市內跨縣（區）就醫的統籌基金費用由誰支付則成為問題。這需要建立與這種模式相適應的市內跨縣（區）就醫醫療費用轉移支付管理辦法及流程。

（二）“統收統支”管理模式

1.“統收統支”管理模式的優缺點

優點主要體現在：增加了市級統籌的權威性，更有利于“大數法則”效應的發揮；減少了基金的管理層級和節點，基金統籌區由數個減少到一個，原來市內跨統籌區（縣區）就醫的行為演變為同一統籌區內的就醫行為；對平衡全市范圍內醫?；鹗罩А⑻岣咧贫裙叫缘牧Χ容^強；真正實現了醫?；饛膬杉壒芾淼秸R劃一管理模式的徹底變革，是市級統籌基金管理的最終模式。這種管理模式的缺點是：對現有制度的調整幅度較大，改革成本較高，推行難度也相對加大；市級過度承擔基金管理和風險責任，縣（區）級政府職能被弱化，由此可能會挫傷縣（區）的積極性。

2.實施難點

（1）原有縣級統籌模式下有待解決的歷史遺留問題。這突出體現在某些縣（區）征收的基金不能足額到位。究其原因，主要是我國醫療保險制度啟動之初，通常對參加城鎮職工醫療保險的財政供養人員單位繳費部分采取財政部門“以撥代繳”的征管方式，部分縣（區）財政長期以來形成了根據基金結余情況撥付資金的現象。有的縣（區）結余量較大就不足額撥付，因此基金不能足額征收到位的情況在部分縣（區）長期存在，歷年欠費數目也在逐年遞增，由此導致市級統籌后歷年欠費清算難的問題。另外，財政“分灶吃飯”的管理體制，尤其是“省直管縣”財政試點范圍的擴大，使得市級在全市范圍內統籌協調的難度進一步加大。

（2）統籌層次提升后可能帶來的新問題。一是在市級對縣（區）經辦沒有實現垂直管理的情況下，先實現對基金的直管，這會導致市級協調管理的成本額外增加，也會減緩甚至阻礙這項工作的進程。二是縣（區）利益平衡問題。各縣（區）結余基金量有多有少，統一上劃易引發縣（區）相互攀比，其中結余量大的縣（區）往往不平衡，對推進工作不支持甚至消極應對。三是原來分散在數個統籌區（縣區）的基金統一歸并到市級來管理，增大了市級的工作量，同時也對市級提出了更高的管理要求。

3.現實路徑

以承德市推進醫療保險實現市級統籌為例，首先對全市醫?；鹳~戶進行整合，設立全市統一的城鎮醫療保險基金財政專戶，取消縣（區）原有財政專戶；保留市、縣（區）原有醫?；鹗杖?、支出賬戶，用于統籌后基金收入和支出的過渡管理。另外，對統籌前后醫?；鸬墓芾碜龀隽嗣鞔_規定，即統籌前各縣（區）歷年結余基金經清算后統一上劃到市級財政專戶，且市級對各縣（區）結余基金采用分別記賬的管理辦法，以便將來根據縣（區）基金收支缺口情況適時調用當地結余基金進行彌補；統籌后各縣（區）征收基金統一上劃到市級財政專戶，由市級在全市范圍內統一調度使用。

其次是統一全市的醫療保險繳費基數、繳費比例及醫療保險費征繳管理辦法及流程。

第三是在基金收入上，縣（區）經辦機構每月將本轄區征收基金暫存收入過渡戶，于月底前上劃到市級基金收入戶，再由市級統一劃轉至市級財政專戶?；鹬С龇矫孀裱跋群硕?、后撥付”的原則。各縣（區）醫保經辦機構每月初將上月基金支出情況統計表上報市級醫保經辦機構，由市級核定并統一匯總后上報市級財政部門；市級財政部門負責將當月應支付的基金劃入市級醫保經辦機構支出戶；市級根據縣（區）申請及醫療費審核結果，按期向縣（區）醫保經辦機構支出戶劃撥上月支付基金。

三、基金管理模式的未來發展及建議

（一）因地制宜確定市級統籌基金管理模式

對于那些經辦機構已經實現了市級垂直管理的地區、或者經辦機構雖然沒有實現垂直管理，但所轄縣（區）不多、且縣（區）之間經濟發展比較均衡的地市，可以考慮直接實行“統收統支”的基金管理模式；對于那些所轄縣（區）較多，縣（區）之間經濟發展差距較大，原有低層次統籌模式下歷史遺留問題較多且這些問題在短期內難以解決的地市，在市級統籌推行初期可以考慮先建立醫療保險調劑金制度，實現全市范圍內醫療保險關系的順利轉移，再逐步過渡到“統收統支”。

（二）多措并舉確保“調劑金”模式順利轉型

1.必須明晰各級政府的責任界限。市級政府負責統籌協調有關部門制定全市統一的醫療保險政策，完善管理舉措，管好用好基金；縣（區）政府負責執行全市統一的政策，做好醫療保險擴面、基金征繳、費用清欠與待遇支付等方面的工作，確?；饝毡M收，合理使用。

2.在市內建立統一的醫療保險基金預算管理制度以及考核獎懲辦法。將基金預算管理納入對縣（區）政府年度綜合考核內容。對完成預算管理任務的縣（區）可通過基金調度確保其轄區內參保人待遇支付；對未完成預算管理任務、因管理不善造成基金收支缺口較大的縣（區），同級政府負“兜底”責任。

3.成立市級統籌基金運行監管的專門機構，負責全市醫療保險收支預算審批、監督基金收支預算執行情況以及全市“兩定點”的管理與考核工作。實現基金統收統支管理，縣（區）醫保經辦機構因只承擔籌資責任，不承擔管理責任，對基金風險的自主控制意識降低，由此可能導致在基金征繳中力度不夠,在基金支付上把關不嚴、管理松散。

（三）健全體制機制，促使“統收統支”模式走向完善

1.建立并完善基金征管和支出的良性運行機制，切實提高基金管理和使用效率。一是完善基金征繳稽查制度，確?；饝毡M收。從經辦管理方面，加大對醫?；鹫骼U的稽核力度，加強與各險種社保經辦機構之間的橫向聯系，與社會保險整體稽核工作相配合、形成合力，重點稽查用人單位申報的繳費人數和繳費工資基數是否真實，從源頭上杜絕醫?；鹆魇КF象的發生；從外部監督方面，建立醫療保險公眾舉報獎勵制度，通過媒體進行廣泛宣傳，形成以廣大職工為主體的醫療保險繳費監督機制。二是依托信息化管理手段，建立基金風險預警機制，把基金運行的風險點降到最低。在統籌區內建立統一的醫保信息管理系統，通過模塊設置，建立相應的醫保費用動態監測指標體系，對醫療費用的支出實施技術指標監控，及時控制不合理費用支出。

2.盡快實現醫保經辦機構市級垂直管理?！吨腥A人民共和國社會保險法》明確規定：“統籌地區設立社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據工作需要，經所在地的社會保險行政部門和機構編制管理機關批準，可以在本統籌地區設立分支機構和服務網點”。建議在全市建立一個醫療保險事務管理經辦機構,各縣（區）設立派出機構,全市經辦機構的編制、人員統一由市級政府核定,日常工作經費統一由市財政列支,實現市級對“人、財、事”的統一管理。對醫?；鸸芾韺嵭小耙患壗Y算”，縣（區）征收的基金直接進入市級收入戶；業務“分級經辦”， 縣（區）分支機構負責前臺業務操作，市級經辦機構負責內部業務管理和基金財務管理等，從而降低業務經辦的管理成本，最大限度地發揮醫保基金在全市范圍內調劑使用的功能和保障作用。

[1]林毓銘.完善養老保險省級統籌管理體制的思考[J].市場與人口分析，2007(4)

[2]褚福靈.統籌上移：養老保險要解的“死扣”[J].中國社會報，2006

[3]張利軍.我國提高養老保險統籌層次的改革路徑與發展方向探討[J].理論與現代化，2009(4）

Research on Medicial Insurance Fund Management of Social Pooling at Municipal-level——On Reality, Difficulty, Implementation Path and Future Development

Changan Qiu,Yan Tian,Lipo Su(Chengde Human Resource and Social Security Bureau, Chengde, 067000)

We believe that improve the overall level of medicial insurance funds is the core and key of the pooling level of medical insurance. But in practice, we fi nd improve the pooling level of medical insurance that involves the vested interest readjusting. It is difficult to implement. In this study, we try to discuss the implementation path and the future development of the management of municipal co-ordinate funds,through comparing and analyzing the two models of management of municipal co-ordinate funds, and provide reference for breaking the management problems of municipal co-ordination fund.

medicial insurance, social pooling at municipal-level, fund, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)01-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.9

2010-12-24

裘長安，承德市人力資源和社會保障局副局長，主要負責醫療保險管理工作。