民生為本 公平至上

文/王東進

民生為本 公平至上

文/王東進

當前,全國上下都在深入學習貫徹黨的十七屆五中全會精神和《社會保險法》。一個是方向性、綱領性的藍圖；一個是支架性、里程碑式的法典，都將給全國人民帶來希望，帶來實惠，帶來福祉。我學習的主要心得是,五中全會精神和《社會保險法》共同的最大亮點——“民生為本，公平至上”；醫療保障制度建設要在“十一五”時期初步實現全民醫保的基礎上，構建公正和諧的醫療保障體系，實現從“人人享有”向“人人公平享有”基本醫療保障的新跨越。

一、中國醫療保險發展史上極不平凡的時期

“十一五”時期是我國醫療保險事業發展史上極不平凡的時期，是醫療保險制度建設取得突破性進展、實現歷史性跨越的時期。這一時期，醫療保障制度建設受到各級政府前所未有的高度重視，受到全國人民和社會各界前所未有的關注期待，實現了前所未有的神速推進和歷史跨越。醫療保障制度的覆蓋面從城市延伸到農村，從職工延伸到居民，建立了以城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合為主體，以大額補充醫療保險、商業醫療保險為補充，以城鄉醫療救助為托底的醫療保障制度體系。截至2010年底，參加城鎮職工醫保的人數達2.35億人，參加居民醫保的人數達1.9億人，參加新農合的人數超過8.3億人。基本醫療保障的總覆蓋人數超過全國人口的90%，基本實現了制度上的全覆蓋，初步實現了人人享有基本醫療保障的宏偉目標。當前，城鄉基本醫療保障制度運行基本平穩，各項基金實現收支平衡并且規模逐步擴大，各類人群的基本醫療保障待遇逐步提高，基本醫療保險的管理服務得到加強和提升，覆蓋城鄉的經辦管理體系基本建立，初步建立起多元化的支付制度，對醫療服務的監督管理機制逐步建立并不斷完善，現代化的醫療保險計算機網絡系統覆蓋城鄉，參保人員能夠享受到越來越便捷的醫保服務。初步建立起財政投入機制，引導廣大城鄉居民參保，并統籌解決地方關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。《社會保險法》的頒布實施，為各項社會保險的永續健康發展提供了強有力的法律保障，醫療保險事業發展步入法制化軌道。

“十一五”期間，醫療保險研究本著圍繞大局、服務中心的總體要求，以保基本、強基層、建機制為主線，以推進城鎮居民基本醫療保險為重點，以實現人人享有基本醫療保障為目標，開展了一系列深入而富有成效的研究工作。

一是醫療保險研究體系初步形成網絡和規模。經過幾年的努力，中國醫療保險研究會已經在社會上初步站穩了腳跟，樹立了形象，創出了品牌，成為中國醫療保險事業發展的一支不可或缺的智力支持力量。與此同時，各地醫療保險研究組織建設不斷加強，到目前為止，已經有19個省區市建立了省一級的醫療保險研究機構，部分地市的醫療保險研究機構也相繼成立，醫療保險研究三級網絡的雛型初具。為充分發揮科研機構和大專院校的力量，提升醫療保險研究能力，各級醫療保險研究機構通過聯合研究、合作研究、委托研究等形式，建立了與科研機構和大專院校的協作機制。一個具有中國特色的、以各級醫療保險研究機構為主干、匯聚社會相關研究力量的醫療保險研究體系已經基本形成。

二是有中國特色的醫療保險理論體系框架初步確立。“十一五”時期，研究會始終恪踐“聚賢，納言，立說，獻策”的立會宗旨，就醫療保障制度建設、政策完善、機制建立等綜合性、全局性和前瞻性的重大課題開展理論研討和學術交流，不斷豐富和完善有中國特色的醫療保險理論體系框架和內涵。通過這些宏觀層面的理論研究，總結了改革實踐的基本經驗，探索醫療保障事業發展的一般規律和具有中國特色的理論創新，確立了廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的基本方針，初步形成了一批包括醫療保險的法律法規、政策制度、標準規范、經辦管理等內容的理論研究成果，成為有中國特色的醫療保險理論體系框架的基礎與核心。這個理論體系框架有一個顯著的特點，就在于它的實踐性和開放性。也就是說，它是一個不斷發展、不斷充實、不斷完善、不斷創新的鮮活機體。在實現全民醫保的宏偉目標之后，及時提出要進一步優化我國醫療保險的制度架構，由“全民醫保”邁向“公正和諧醫保”。

三是緊密圍繞醫療保險中心工作開展研究。研究會承擔了國務院城鎮居民醫保試點評估專家組的組織工作，經過評估專家的不懈努力，各地醫療保險行政、經辦和研究組織大力協助，相關大專院校和研究機構積極參與，專家組對29個省區市開展了1—2次評估調研，對9個城市的12000戶家庭連續4年進行跟蹤性入戶調查，對12個城市的醫療保險及醫院管理人員、醫務人員及參保人員進行深度訪談調查，對79個城市每年的統計數據進行分析。每年向國務院及相關部門提交的評估報告都得到高層的重視，一些意見和建議成為國務院的決策依據。圍繞醫療保險的中心工作，深入開展調查研究，提供研究報告和技術支持。積極參與有關擴大覆蓋面、門診統籌、關系轉移、異地結算、藥品目錄、生育保障、談判機制、單病種付費等相關政策制定的工作。

四是醫療保險技術標準的基礎研究取得實效。始終堅持把醫療保險技術標準的基礎研究當作研究工作的重點之一。建立醫療保險醫療服務利用分析體系，連續三年在省、地、縣三級收集20萬左右的住院參保人員對藥品、診療項目等使用詳情和費用清單，建立了藥品和診療項目基礎數據庫。在為政府部門完善醫療服務管理政策和范圍提供技術支持的同時，探索研究與醫療保險管理需要相適應的藥品和診療項目分類和代碼標準，為起草我國基本醫療保險藥品分類及代碼、診療項目分類及代碼等基本醫療保險技術標準夯實基礎。對比研究國際醫療保險管理標準，提出構建我國醫療保險管理標準體系框架的初步設想，為制定相關標準體系提供了可資借鑒的依據。

五是慢性病醫療保險管理服務專項課題研究取得扎實進展。為促進醫療保險服務管理的科學化、精細化和人本化，針對一些重點慢性病的醫療保險管理和結算方式開展了專項研究。研究會先后組織對糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、冠心病等開展專項研究，全面掌握參保人員患病、費用負擔和醫療行為的第一手資料，揭示醫療保險支付政策對醫療服務行為的影響。這些研究成果對于完善醫療保險管理服務、加強基金風險防控、提高基金使用績效、為患病的參保人員提供便捷高效的醫療保險服務有著重要的指導作用，也在國際學術交流中受到重視和關注。

六是醫療保險宣傳和培訓平臺的社會影響逐步擴大。《中國醫療保險》雜志、《中國醫療保險研究動態資訊》和中國醫療保險信息網，已經成為中國醫療保險研究會對外宣傳的窗口，成為商研醫療保險制度改革大計、宣傳醫療保險制度建設成績、介紹地方醫保經辦管理經驗、交流各地醫保制度建設最新信息的重要媒介和平臺。研究會還創建了社區醫療保險管理和醫院院長兩個培訓平臺，對于提高基層經辦管理服務能力，推動三醫聯動起到了良好的效果。

“十一五”期間，研究會的工作逐步走向體系化、專業化和科學化，在理論研究、政策研究、技術標準研究等方面取得了可喜的成績，逐步成為醫療保險事業發展的重要支柱之一。同時，研究隊伍受到了歷練，研究能力得到了增強，在社會上樹立了良好的形象，也積累了一些做好醫療保險研究工作的經驗，概括地說就是“一二三四五”。“一”，就是要有“一個精神”，即“忠誠、團結、敬業、奉獻”的醫保精神。這是醫保文化的重要組成部分，是確保我們在推進醫保事業中攻堅克難、不斷進取、斬獲佳績的內生動力和強大力量。“二”，就是服務中心和獨立研究“兩手都要硬”。既要緊密圍繞醫療保險事業發展大局，切實為中心工作服好務，又要堅持獨立思考、潛心研究、“立說不胡說，獻策不獻媚”的品格。“三”，就是要處理好“三頭”的關系，即吃透上頭，深諳下頭，知曉外頭。吃透上頭，研究工作才能及時跟進，受到重視，研究成果才能派上用場，不至于形成“兩張皮”；深諳下頭，研究工作才能既促進地方醫療保險研究機構的健康有序發展，又從醫保第一線獲得最新信息和新鮮經驗，形成資源共享、良性互動的研究格局；知曉外頭，研究工作才能開闊視野，拓寬領域，增強醫保研究的實力。“四”，就是要廣交四海朋友，匯聚各方賢達。充分吸納大專院校、科研機構、醫療機構和相關企業等多方資源，匯聚社會各界智慧，形成醫療保險研究克難攻堅的強大合力。“五”，就是要形成“五個力”。即樹立社會形象，形成影響力；出“拳頭產品”，形成醫保研究的核心競爭力；整合資源，形成醫保研究事業可持續發展的基礎實力；多出成果，多出精品，提升醫療保險的研究能力；善于團結和總結，形成有獨特文化內涵的團隊凝聚力。

二、跨上建設公正和諧醫保的新征程

“十二五”時期，是實現全面建設小康社會目標的關鍵時期，是加快經濟發展方式轉變、保持經濟平穩較快發展的攻堅時期。無論是經濟發展方式的轉變，還是實現科學發展、構建和諧社會，其出發點和落腳點都是以民生為本，保障民生，改善民生，所要解決的核心問題都是公平問題。這個時期也是醫療保障制度建設堅持科學發展觀、實現公正和諧醫保目標的戰略機遇期。在基本實現全民醫保目標，初步解決了醫保“從無到有”和“人人享有”之后，就要適應廣大參保人員“公平享有”醫保的訴求，樹立民生為本，公平至上的理念，建設公正和諧的醫療保障體系，并將這一基本理念和核心價值目標融入到醫保的各項制度、政策、機制、辦法和實際工作之中。

“民生為本”，是科學發展觀的核心要義和本質要求，是我們想問題、定政策、辦事情的基本立足點，是我們經濟發展和各項建設的根本目的。“公平至上”，是社會正義、和諧的核心價值，是現代“社會制度的首要美德”。“民生為本，公平至上”彰顯公正和諧醫保的核心價值，它不僅應當成為醫療保險研究工作者的重要理念，也應該成為醫療保險研究的主線，成為全部研究工作的出發點和落腳點。只有堅持“民生為本，公平至上”，建設公正和諧醫保，實現“公平享有”基本醫療保障，才會受到民眾的歡迎和擁護，才會促進社會公平正義和諧，才會具有蓬勃生機和旺盛的生命力。我對今年及“十二五”期間醫療保險研究工作有以下思考。

（一）醫療保險研究的指導思想和奮斗目標

醫療保險研究工作的指導思想：以科學發展觀為統領，以“民生為本，公平至上”為主線，以建設公正和諧醫保、維護國民健康權益為目標，堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，踐行“聚賢、納言、立說、獻策”的宗旨，圍繞中心，服務大局，深度研究，把握規律，為我國基本醫療保障制度建設的永續發展提供理論和技術支持。

醫療保險研究工作的奮斗目標：

——醫療保險研究體系進一步健全，逐步走向專業化軌道。力爭省一級醫療保險研究機構普遍成立，多數省會城市和有條件的地級市成立醫療保險研究機構，醫療保險研究網絡更加健全，布局更加合理。研究機構內部形成責任明晰、構架合理、特點突出的專業分支；研究機構外部建立起聯系緊密、相互支持的協作機制。各醫療保險研究機構之間、協作單位之間的合作機制進一步完善。

——有中國特色的醫療保險理論體系進一步豐富和完善。在回顧總結我國醫療保障制度建設和發展所取得的成就和經驗的基礎上，繼續開展基礎理論研究，努力形成由醫療保險中國化的理論、制度優化理論、風險防范理論、醫藥經濟理論、費用支付和控制理論、政府公共服務理論等組成的，能夠揭示中國醫療保險制度改革發展最基本的經驗和最核心的規律，能指引醫療保險制度改革沿著正確道路不斷前行的理論體系。

——醫療保險研究工作更具前瞻性、針對性和適用性。進一步提高對醫療保險事業發展大局和大勢的把握能力，合理配置宏觀層面與微觀層面、基礎理論與應用理論、政策舉措與技術標準的研究力量和資源，增強對重點、難點和熱點問題的敏感度和前瞻性，及早立題，及早研究，及早出成果。

——醫療保險基本技術標準體系框架初步形成。堅持把醫療保險基本技術標準體系研究作為研究會的重點工作，初步形成包括藥品分類及代碼、診療項目分類及代碼、醫保管理技術標準等在內的比較健全的技術標準體系框架，建立起有一定規模、充實完備、可供研究使用的醫療保險基礎數據庫，籍以增強在研究領域的核心競爭力。

——醫療保險信息宣傳形成風格和品牌。切實辦好《中國醫療保險》雜志、《動態資訊》和中國醫療保險網，進一步樹立和鞏固醫療保險信息宣傳的良好社會形象，增強權威性，擴大影響力。

（二）醫療保險研究要把握的重點

一是以貫徹落實《社會保險法》為重心，開展醫療保險法律機制和法律環境研究。圍繞覆蓋全民、統籌城鄉、依法維權、規范管理、強化監督五大要點，加強推進醫療保險法制化建設所需要的相關配套法律、法規、辦法及措施的研究。

二是根據醫療保障制度公平性的要求，更加注重對制度的統一性、籌資水平的適宜性、保障待遇的適度性、權利義務的對應性、基金保障的績效性、公共投入與保障機會的均等性和管理服務便捷的可及性的研究。

三是根據醫療保障制度優化和全面協調發展的需要，繼續以“三三一” （即三個統籌：城鄉統籌、市級統籌、門診統籌。三個機制：籌資機制、價格形成機制、談判機制。一個制度：費用支付制度。）為重點，圍繞“穩定職工醫保、完善居民醫保、整合城鄉醫保、融洽各類醫保”開展優化醫保制度架構、改進和活化諸如個人賬戶等制度構件、提高保障績效的研究。

四是根據推進醫療保險管理標準化、規范化和精細化的要求，開展技術標準研究。充實和完善醫療保險藥品、診療項目數據庫，擬定醫療保險管理技術相關標準，將醫療保險用藥、診療項目數據分析常態化。

五是根據提升醫療保險管理服務水平的要求，開展管理服務項目研究，提升基層服務能力，為居民提供優質快捷服務。

六是根據醫療保險制度與衛生、醫藥管理體制改革協調推進的要求，更加注重醫療保險政策完善對促進相關領域改革的研究。

三、創新研究方式方法，開創研究工作新局面

做好“十二五”時期醫療保險研究工作不僅要有明確指導思想、目標和重點，還要有科學的態度、科學的精神和科學的方法。作為負責任的、有作為的醫療保險研究工作者，既要對醫保事業作追昔式的思考和總結，更要創新研究方式方法，對醫保事業的發展作前瞻式的探索和建議。要善于在別人停止思維處延伸思維，能于別人不經意處溯其本源，言他人所未言，發他人所未發。這樣才能清醒而自覺地、積極而主動地為推進醫保大業立說獻策，這樣才不會為已取得的成績而沾沾自喜，盲目樂觀，也不會為眼前困難而束手無策，裹足不前。

一要立足實際，潛心研究。立足實際，就是要從我國醫療保障制度建設的實際出發，只有這樣，醫療保險研究工作與中心工作才能合拍，才能跟進，才能排得上用場。潛心研究，就是要心無旁騖，靜下來，沉下去，進行深度研究。只有這樣，才能抓住規律性，富有創造性，才能獲得有科學意義、有價值的研究成果。

二要把握主線，重點研究。當前深化醫藥衛生體制改革和推進醫療保障制度建設的主線就是“保基本，強基層，建機制”，而醫療保障制度建設的中心任務就是完善制度、創新機制、優化管理，概括地講就是要繼續抓好“三三一”。“三三一”關系到當前推進基本醫療保障制度建設的最重要、最核心的體制機制問題，抓住了“三三一”，就是抓住了“牛鼻子”，就是抓住了當前和今后一個時期基本醫療保障制度建設的關鍵。把“三三一”從理論與實踐的結合上研究深透了，不僅可以推進基本醫療保障制度建設的健康發展，而且可以助推三醫配套聯動，促進醫藥衛生體制改革的協調發展。如果離開“三三一”，在一些非關鍵問題甚至細枝末節的問題上費心勞力，就如同用“搬牛腿”的方式去推動工作，必然收效甚微，甚至南轅北轍。

三要開闊視野，比較研究。沒有比較就沒有鑒別。比較研究、薈萃分析是一種很好的研究方法和路徑。我們處在一個開放的社會，醫療保險制度也必然是一個開放的體系，不應該也不可能是一個封閉的體系。特別是改革體制、創新機制更不可能“閉門造車”，而應該是通過地區間乃至國際間的比較研究，從中得到啟迪和借鑒。要有大視野、大胸懷，既要立足中國實際與國情進行深度研究，又要有全球眼光進行比較研究，“吃透上頭，深諳下頭，知曉外頭”，這樣才能把一些具有普遍性、規律性的問題研究深透。

四是深入基層，調查研究。我國醫療保險制度建設最顯著的特征和最基本的經驗，就是實踐性、創造性。而實踐、創造的主體是基層，決策者的政治智慧在于把基層好的做法和經驗及時加以總結、升華和推廣。調查研究是開展社會科學研究最基本、最重要的方法和路徑。偉人曾有教言：“我就是靠調查研究吃飯，靠總結經驗吃飯。”千萬不要輕視調查研究。只要堅持深入基層，調查研究，把基層在實踐中的成功做法，系統地加以總結提煉，把具有普遍意義的探索創新升華到理性層面，就能對決策，對管理，對醫保的發展產生巨大的推動作用。

五要搭建平臺，組織研究。作為醫療保險事業的重要組成部分，醫保研究涉及多學科、多領域，只憑任何一個學術機構、社會團體“單打獨斗”都是難當此任的。研究會只是搭建了一個平臺，一個為有志于醫療保險研究的志士仁人、各界朋友搭建的研究平臺。因此，要把各方面的研究力量組織起來，把各類研究資源整合起來，“聚賢，納言，立說，獻策”，為醫保事業的發展提供理論與技術支持。

（本文摘自作者在中國醫療保險會第一屆五次常務理事會暨“構建公正和諧的醫療保險制度體系”研討會上的講話）