建議建立醫療救助動態救助封頂線

朱瑞豐

醫療救助封頂線是指醫療救助對象最高可得的救助金額，也是衡量醫療救助水平高低的標志。當前，由于受經濟發展水平的制約，醫療救助資金的籌集很難在短時間內達到理想的“飽和”狀態，使得醫療救助封頂線一定時期內仍將存在。因此，正確地制定救助封頂線成為完善醫療救助制度的重要方面。筆者從加強醫療救助制度與醫療保險制度有效銜接，充分發揮醫療救助封頂線的作用出發，提出建立“動態”救助封頂線的建議。

（一）現行封頂線設置的不足。為了防止高額救助金出現救助“赤字”情況而無法控制，通常是以設定一個固定標準作為救助封頂線，稱為“固定救助封頂線”。這種設置辦法，忽略救助對象存在著參保種類不一樣，患病情況不一樣，家庭經濟條件不一樣，治療方式不一樣、發生醫療費用不一樣等個體差異，而采用“一刀切式”的救助封頂線設置方式，將救助空間壓縮在一個狹小的范圍之內，顯然不能滿足不同對象的救助需求，影響了救助的實際效果。

（二）設置封頂線的基本原則。醫療救助是保障困難人群健康權與生存發展權的最后一道防線，屬于醫療保障體系中最低層次的制度安排，是社會保險制度最有效、是直接的補充機制。因此，設置救助封頂線應堅持兩個基本原則：一是救助封頂線不高于醫療保險部門報銷補償金額的原則。醫療救助與醫療保險兩個制度是相互依存、相互補充的關系，在加強銜接的同時也要防止醫療救助“準保險化”的現象發生；二是充分體現救助公平與實效的原則。要充分考慮救助對象的個體差異因素，合理地提升救助空間，提高救助額度，保障救助的實際效果。同時，也要防止不合理用藥導致高額費用出現高額救助，影響救助的公平性。

（三）“動態”救助封頂線的建立。醫療保險報銷補償時，通常將醫療總費用分為目錄內費用和目錄外費用兩部分。而不同的救助對象，這兩部分的費用占醫療總費用的比重又各不相同，醫療保險補償金各有區別。因此，建議以醫療保險部門報銷補償金額的百分比作為救助封頂線的設置辦法，以救助對象自身的“差異性”，實現醫療救助封頂線的“動態性”，并且，這一百分比可隨經濟發展而逐步提高。在正常就醫情況下，目錄內藥品費用占醫療總費用的絕大部分，醫療保險部門的補償額度就高，救助封頂線也高。雖然救助時難以達到封頂狀態，但動態封頂線提升了救助空間，從而提高了救助對象的救助額度，起到了保障實效的作用；在非正常就醫情況下，目錄外費用占醫療總費用的比重較高，醫療保險部門的補償額度就低，救助封頂線也低。雖然救助基數較大，救助金額較高，但由于低封頂線的制約，救助對象的實際所得救助金也較低。此時，動態封頂線控制了不合理的高額救助金支出，發揮了遏制大量使用目錄外藥品的潛在作用。