門診統籌要貫徹保基本方針
——基本醫療保險門診統籌及基層醫療衛生機構疾病防治研討會綜述

文/本刊記者

門診統籌要貫徹保基本方針
——基本醫療保險門診統籌及基層醫療衛生機構疾病防治研討會綜述

文/本刊記者

8月19日，“基本醫療保險門診統籌及基層醫療衛生機構疾病防治研討會”在西寧市召開。圍繞門診統籌與保基本這個主題，來自全國18個省份的醫療保險行政、經辦機構和醫療機構的43名代表，就開展門診統籌的意義和現實必要性、門診統籌政策、門診統籌管理中出現的問題和完善路徑等進行了深入研討，在以下幾個問題上達成共識。

積極穩妥推進門診統籌。開展門診統籌可以讓參保人養成“有病及早就醫”的意識，防止小病變大病，可以減少住院，調控衛生資源，提高保障績效，同時對搭建醫改接駁平臺，推進基本藥物制度、全科醫生制度和基層醫療衛生機構建設具有重要作用。

開展門診統籌必須著力“保基本”，考慮基金承受能力，不能一味提高待遇水平。為避免“廣撒芝麻鹽”，切實減輕大病患者負擔，應重點保障醫療費用高、參保群眾負擔較重的多發病、慢性病。從實際調研看，群眾對慢性病報銷政策的滿意度是最高的。

建立健全門診統籌醫療服務指標考核體系。根據門診特點和保障需要，設計考核指標，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等指標的考核，分析門診就診人次、次均費用、就診人次與醫生人數之比、患者滿意度等，為政策調整提供科學依據。

提倡醫藥分開支付的方法。針對當前“低診療費高藥費”的現象，與會代表建議提高診療費比例，降低藥品費用比例，優先保障診療費用，降低藥品費用，以付費制度改革促使醫藥分家，推進醫改。

建立與門診統籌相適應的付費機制。探索門診統籌與按人頭付費相結合、預算精確化管理與總額預付相結合等多種有效方式，建立風險共擔機制，實現保障績效與基金平衡。相應地，監管重點應該由防止過度醫療轉向保證服務質量上來。

門診統籌必須著力“強基層”，與基層首診、雙向轉診相結合。很多地區社區服務能力不足、轉診機制沒有跟上，與門診統籌需求存在較大差距。在這種情況下，應與付費制度改革相結合，采取經濟引導方式，穩步推進門診統籌工作。在社區基本條件不具備的情況下，不能強迫參保人員到社區就醫。

建立門診統籌醫療服務監督體系。由于門診具有就診行為不確定性強、影響因素多、就診頻次高、次均費用低但總量大的特點，所以門診統籌具有管理面廣、服務量大、監管難度大的特點，加大門診統籌監管力度尤為重要。上海市人社局充分運用和依據《社會保險法》、《執業醫師法》、《治安管理處罰法》，加強與衛生、公安部門聯合執法，將防范和打擊販賣醫保藥品違法活動納入上海市平安建設實事項目，并出臺《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，遏制了欺詐騙保行為。

門診統籌應發揮醫院自律作用。醫院方作為醫療服務的直接提供方，是防范基金風險的直接端口，因此實施門診統籌必須充分調動醫院的積極性，使其主動參與到貫徹執行醫保政策、規范診療行為中來。上海市普陀區中心醫院主動簡化門診就醫流程，規范就醫記錄書寫規定，規定門急診處方用藥的品種、用藥量，加強門診大病管理，在配合醫保工作的同時也構建了和諧的醫患關系，實現了醫院的可持續發展。

此外，與會代表也提出了很多有待進一步探討的問題。如一般診療費報銷問題，從各地出臺的政策看，支付比例和數額不一，確定支付比例的依據究竟是什么；有些地方出現了為報銷而轉診的現象，那么參保患者應該在何種情況下轉診，如何確定標準和激勵機制，國家規定今年住院大病報銷比例力爭達到70%，門診統籌支付比例力爭不低于50%，應該如何統籌安排二者資金比例，這些問題都有待明確。