建立持續(xù)參保機(jī)制有坎也有橋

文/湖南省醫(yī)保局

建立持續(xù)參保機(jī)制有坎也有橋

文/湖南省醫(yī)保局

穩(wěn)定持續(xù)參保是鞏固和擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，確保制度可持續(xù)發(fā)展的首要條件。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以職業(yè)人群為參保對(duì)象，主要由用人單位組織參保，保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，個(gè)人繳費(fèi)也由單位從個(gè)人工資中代扣代繳。因此，職工醫(yī)保參保的組織性、強(qiáng)制性和參保意識(shí)都比較強(qiáng)，穩(wěn)定持續(xù)參保容易實(shí)現(xiàn)。與之相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以非從業(yè)居民為參保對(duì)象，居民的分散性、低組織性和參保自愿性等，在穩(wěn)定持續(xù)參保方面存在一些困難。

一、城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定持續(xù)參保面臨的困難

城鎮(zhèn)非從業(yè)居民基數(shù)大，居住分散，缺少高效的組織載體，無(wú)固定收入，總體收入水平不高，要推動(dòng)城鎮(zhèn)居民參加社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)，并保持參保率的穩(wěn)定提高，在實(shí)踐中面臨諸多考驗(yàn)。

第一，城鎮(zhèn)居民的無(wú)收入、低收入或收入不穩(wěn)定制約了個(gè)人履行繳費(fèi)義務(wù)的能力，從而增加了居民參加醫(yī)保享有醫(yī)保待遇的難度。有資料顯示，在城鎮(zhèn)居民中，無(wú)收入的人群約占城鎮(zhèn)居民總數(shù)的30%，這部分人群主要包括學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生、家庭婦女（從未就業(yè)人員）、因身體殘疾或從學(xué)校畢業(yè)后尚未找到就業(yè)崗位的人員，這幾類人員全國(guó)城鎮(zhèn)約有1.7億。他們的基本生活來(lái)源是依靠家庭就業(yè)成員的收入，由于缺乏家庭經(jīng)濟(jì)支配權(quán)，其是否參保是由家庭其他成員（如父母、丈夫）決定的。低收入和收入不穩(wěn)定的城鎮(zhèn)居民，主要包括斷斷續(xù)續(xù)從事靈活就業(yè)的“4050”人員、因被征地而產(chǎn)生的城鎮(zhèn)新居民中的青壯年。這兩個(gè)群體因就業(yè)崗位不穩(wěn)定而處于半失業(yè)狀態(tài)，并直接導(dǎo)致收入低而且收入不穩(wěn)定，維持基本生活是他們的第一需求。對(duì)醫(yī)療保障的需求也非常迫切，但因經(jīng)濟(jì)能力十分有限而往往難以如愿。參保的動(dòng)員力度大一點(diǎn)，他們也會(huì)參加，一旦工作不到位就會(huì)斷保。乃至一些城鎮(zhèn)得出一個(gè)公式：斷斷續(xù)續(xù)就業(yè)—斷斷續(xù)續(xù)收入—斷斷續(xù)續(xù)參保。說(shuō)明就業(yè)的不穩(wěn)定是參保不穩(wěn)定的根源所在。

第二，城鎮(zhèn)居民基數(shù)大，組織化水平低，參保登記和繳費(fèi)的難度相應(yīng)增加。調(diào)查顯示，有68%的城鎮(zhèn)居民家庭白天家中無(wú)人，使得上門入戶抓參保登記的辦法基本失靈。有些城市的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)馗黝惷襟w連續(xù)數(shù)日發(fā)布告示，并在社區(qū)的宣傳板報(bào)上張貼告示，但許多居民沒(méi)有從公共渠道獲取信息的習(xí)慣，導(dǎo)致效果甚微。社區(qū)勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)離居民家庭最近，但調(diào)查顯示，約有10%以上的城鎮(zhèn)居民因走親訪友等多種原因連續(xù)數(shù)日家中無(wú)人，社區(qū)工作人員連續(xù)數(shù)次登門都吃“閉門羹”。社區(qū)勞動(dòng)保障工作人員對(duì)此深有感觸，稱社區(qū)平臺(tái)與居民家庭的距離如水中月、鏡中花，看得見(jiàn)，摸不著。雖然僅指部分居民，但難度也正是部分居民。

第三，城鎮(zhèn)居民參保的自愿性原則，增加了選擇性參保的幾率，使參保長(zhǎng)期處于不穩(wěn)定狀態(tài)。社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)通過(guò)上門服務(wù)等途徑，絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民都能找到。但相當(dāng)一部分人員并無(wú)參保的愿望，便以種種理由婉言拒絕參保。有的被迫登了記，但卻不繳保險(xiǎn)費(fèi)。這類參保對(duì)象多為身體健康人員，當(dāng)社區(qū)工作人員面對(duì)面動(dòng)員參保時(shí)，他們多以“政府不是提倡自愿嗎”而拒絕?？梢?jiàn)，自愿性原則使相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)居民選擇了逆向參保。在各種各樣的不穩(wěn)定參保因素中，逆向選擇是主要因素。據(jù)國(guó)家城調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)沈陽(yáng)、鄭州、廣州等10個(gè)城市的萬(wàn)人調(diào)查顯示，在斷保的人群中，因逆向選擇而斷保的達(dá)到78%。

二、建立持續(xù)參保機(jī)制事關(guān)制度可持續(xù)

居民醫(yī)保穩(wěn)定持續(xù)參保是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的重要前提。中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)提出到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的比較健全的醫(yī)療保障體系，人人享有基本醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。全民醫(yī)保不僅需要建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，更需要全體民眾真正參加醫(yī)保，人人都有平等的機(jī)會(huì)享有醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是建設(shè)全民醫(yī)保體系的重要組成部分，如果居民不能持續(xù)穩(wěn)定參保，全民醫(yī)保就只能停留在制度設(shè)計(jì)上，而不能落地生根，即不能轉(zhuǎn)化為民眾享受到的實(shí)實(shí)在在的權(quán)益。這樣的全民醫(yī)保顯然是有缺陷、不完整的。

居民醫(yī)保穩(wěn)定持續(xù)參保具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。城鎮(zhèn)居民基數(shù)大，年齡結(jié)構(gòu)兩極化，疾病發(fā)生率較高，長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)支出較大，而居民醫(yī)保的籌資水平又較低。如果居民參保不穩(wěn)地，參保率不高，籌資就難以穩(wěn)定，基金規(guī)模就有限，共濟(jì)能力就不強(qiáng)，制度就難以平穩(wěn)運(yùn)行。因此，實(shí)現(xiàn)居民持續(xù)穩(wěn)定參保對(duì)于轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方式，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。這已不是理論問(wèn)題，已被各地實(shí)踐所證明。長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民參保率近兩年來(lái)一直穩(wěn)定在95%以上，參保人數(shù)多、籌資規(guī)模大，直接增強(qiáng)了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行的基礎(chǔ)上，今年初又率先在湖南省實(shí)現(xiàn)了與新農(nóng)合的并軌，建立了新型城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，被老百姓喻為居民醫(yī)保的“航母”。這艘社會(huì)保險(xiǎn)“航母”自今年初啟航以來(lái)，帶給老百姓極大的振奮，形成了積極參保、主動(dòng)續(xù)保的良性循環(huán)?？梢?jiàn)，建立城鎮(zhèn)居民參保的穩(wěn)定機(jī)制對(duì)于促進(jìn)全民醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展何等重要。正如長(zhǎng)沙的同行所說(shuō)的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的穩(wěn)定發(fā)展是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保制度的一個(gè)重要因素，是兩好（城居醫(yī)保與新農(nóng)合）并一好。

三、城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定持續(xù)參保的對(duì)策

建立城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定持續(xù)的參保機(jī)制，既有難度，更有出路?；仡櫸覈?guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)歷程，建立穩(wěn)定持續(xù)的參保機(jī)制具有諸多優(yōu)勢(shì)和良好條件。

（一）政府的主導(dǎo)作用是最大優(yōu)勢(shì)

我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度能夠得以快速推進(jìn)，其決定性因素在于政府主導(dǎo)。這一條應(yīng)該也完全能夠成為建立居民穩(wěn)定持續(xù)參保機(jī)制的主導(dǎo)性因素和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

政府的主導(dǎo)作用不僅表現(xiàn)在籌資上財(cái)政補(bǔ)助占了大頭，而且政府的公信力、號(hào)召力起到了巨大的組織動(dòng)員作用。因此，為增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的吸引力，推動(dòng)居民持續(xù)參保，政府應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮主導(dǎo)作用。通過(guò)加大補(bǔ)貼力度，優(yōu)化補(bǔ)貼分配結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)居民積極參保、續(xù)保。

首先，逐步提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。湖南居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助額度由最初的40元增加到目前的200元，年均增長(zhǎng)100%，補(bǔ)助占居民醫(yī)保費(fèi)的比例由60%提高到84%。長(zhǎng)沙市2011年實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌管理后，城鎮(zhèn)居民個(gè)人按照新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，這意味著財(cái)政補(bǔ)助的力度更大了，刺激了城鎮(zhèn)居民參保、續(xù)保的積極性。

其次，優(yōu)化補(bǔ)助分配結(jié)構(gòu)。要從提高財(cái)政補(bǔ)助效益的角度研究補(bǔ)助結(jié)構(gòu)的調(diào)整辦法，怎么有利于居民持續(xù)參保繳費(fèi)就怎么補(bǔ)助。在具體政策上，對(duì)參保并堅(jiān)持繳費(fèi)的居民應(yīng)實(shí)行持續(xù)補(bǔ)助并適當(dāng)加大補(bǔ)助力度，如實(shí)行長(zhǎng)繳長(zhǎng)補(bǔ)、長(zhǎng)繳多補(bǔ)、不繳不補(bǔ)的政策，連續(xù)繳費(fèi)年限越多，得到的財(cái)政補(bǔ)助也應(yīng)該越多；對(duì)低保學(xué)生兒童、低保成年居民、老年居民加大補(bǔ)助額度；對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍（扶、撫）養(yǎng)義務(wù)人的人員，政府財(cái)政應(yīng)全額補(bǔ)貼。

（二）建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行自愿參保原則，為有效地促進(jìn)居民參保，需要探索建立配套的聯(lián)動(dòng)參保登記機(jī)制。一是家庭、學(xué)校聯(lián)動(dòng)。城鎮(zhèn)居民應(yīng)以家庭為單位整體參保，非本地戶籍在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，把家庭成員和學(xué)生的整體醫(yī)保權(quán)益聯(lián)系起來(lái)，防止有病參保，無(wú)病退保等選擇性參保現(xiàn)象的發(fā)生。二是登記聯(lián)動(dòng)。由于居民分散，流動(dòng)性大，醫(yī)保部門應(yīng)與街道社區(qū)、勞動(dòng)保障服務(wù)站以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作機(jī)制，延伸參保登記平臺(tái)，做好城鎮(zhèn)居民以及流動(dòng)人員、新生兒等人群的參保登記工作。三是責(zé)任聯(lián)動(dòng)。應(yīng)該把城鎮(zhèn)居民參保續(xù)保納入對(duì)各級(jí)政府的年度目標(biāo)考核，建立高效運(yùn)轉(zhuǎn)的領(lǐng)導(dǎo)工作機(jī)制，明確責(zé)任，周密部署，加強(qiáng)協(xié)作，形成合力。同時(shí)，應(yīng)建立發(fā)展改革、教育、公安、民政、編制、財(cái)政、人社、衛(wèi)生、審計(jì)、藥監(jiān)、殘聯(lián)等多部門為成員單位的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度，明確各部門職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，建立齊抓共管的工作機(jī)制。

（三）實(shí)行待遇激勵(lì)

能否享受待遇和待遇的高低是參保居民最直接的感受，也是影響居民參保繳費(fèi)積極性的主要因素。因此，應(yīng)該通過(guò)建立待遇激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)居民參保的積極性。一是應(yīng)建立繳費(fèi)年限制度，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到一定年限，即可停止個(gè)人繳費(fèi)，繼續(xù)享受待遇。堅(jiān)持繳費(fèi)的居民，其個(gè)人和家庭成員的報(bào)銷比例適當(dāng)提高。二是擴(kuò)大待遇范圍。在做好門診大病和住院待遇保障的基礎(chǔ)上，普遍開(kāi)展門診統(tǒng)籌，通過(guò)待遇的普惠讓居民看到實(shí)實(shí)在在的好處，從而穩(wěn)定他們的參保預(yù)期。三是對(duì)困難人群實(shí)行待遇傾斜。對(duì)低保對(duì)象、五保戶、重度殘疾人等困難人員，適當(dāng)降低起付線和提高支付比例；享受醫(yī)療補(bǔ)助后，個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍過(guò)重的，由民政部門按照城市醫(yī)療救助的有關(guān)規(guī)定給予救助。對(duì)學(xué)生、兒童意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。

（四）轉(zhuǎn)變經(jīng)辦服務(wù)方式

城鎮(zhèn)居民屬于非單位人群，不像職工醫(yī)保那樣，由用人單位承擔(dān)相當(dāng)部分的經(jīng)辦服務(wù)責(zé)任。因此，居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)要因人制宜，轉(zhuǎn)變經(jīng)辦服務(wù)方式。一是延伸服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，前移服務(wù)平臺(tái)。明確街道社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保工作職責(zé)，落實(shí)經(jīng)費(fèi)和人員，加強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。湖南各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保中心、各街道、各社區(qū)均安排了專門的工作人員。根據(jù)核定的參保居民人數(shù)，由財(cái)政部門按不低于每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付工作經(jīng)費(fèi)。在街道、社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)專門開(kāi)辟了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦事窗口。推行“參保登記、信息錄入、變更在社區(qū)，資格審核、手冊(cè)打印在街道”的參保管理服務(wù)模式，參保人員只需直接到社區(qū)辦理參保手續(xù)、領(lǐng)取手冊(cè)，社區(qū)工作人員統(tǒng)一到街道辦理資格審核和手冊(cè)打印工作。二是創(chuàng)新服務(wù)方式。為方便參保居民繳費(fèi)，應(yīng)將醫(yī)保年度統(tǒng)一規(guī)范為自然年度，探索跨年度自動(dòng)續(xù)保繳費(fèi)機(jī)制，通過(guò)銀行繳費(fèi)卡自動(dòng)劃撥、短信提醒等措施，推進(jìn)居民主動(dòng)參保續(xù)保。三是強(qiáng)化服務(wù)手段。應(yīng)整合職工醫(yī)保信息系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)涵蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)基層信息系統(tǒng)硬件建設(shè)，建成“縱向到底、橫向到邊”的高效、便捷的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在此基礎(chǔ)上探索開(kāi)展居民網(wǎng)上參保。