做好保基本架構內的門診統籌

文/王東進

今年以來，按照國務院對醫藥衛生體制改革的總體部署，城鎮居民基本醫療保險門診統籌全面推開，超過83%的統籌地區開展了居民醫保門診統籌工作。總體上看，各地按照人力資源社會保障部下發的指導意見，從低水平起步，堅持社會共濟，依托基層醫療，對門診統籌的主要政策和管理措施進行了初步探索，取得了不少經驗。隨著門診統籌的深入開展，以及醫藥衛生體制改革的深入，一些體制機制問題逐步凸現出來，對門診統籌認識上存在的誤區和偏差所帶來的不良后果逐漸顯現，一些新提法、新概念和新措施讓大家感到困惑，一些新情況、新問題和新矛盾紛至沓來，對醫療保險制度的平穩運行和可持續發展帶來了隱憂。能否有效推進門診統籌的健康發展，事關醫療保險制度的根本走向，必須要有正確的認識、明確的思路和穩健的措施。

一、既要認識到門診統籌的重要性，更要看到其復雜性、艱巨性

開展門診統籌，緩解參保人員的門診大病風險，是件好事，同時也是件難事。搞好了，醫療保險的保障范圍更寬，制度進一步完善；搞不好，就會成為一種制度性風險，甚至會沖擊十幾年醫療保險制度改革取得的成效。當前，有一種片面的輿論導向，就是參加醫療保險只講享受待遇而忽視強調個人責任，許諾和誘導民眾追求不切實際的高福利、高水平的醫療保障，把開展門診統籌看成是增加參保人員福利待遇、提高制度吸引力的“好事”來辦，而不是從遵循醫療保險制度改革客觀規律的角度來推進制度建設。國際經驗告訴我們，醫療保險的發展是由保住院逐步向門診延伸的。不過，國外的門診與我國的門診是有顯著差別的：國外門診主要是“診”，醫生只開藥處方,給用藥建議，不賣藥賺錢，賺的是診費。我國的門診，是既“診”又“療”，既開方又賣藥還兼顧治療。這個“療”的手段和范圍有時和住院治療差別不大，賣藥費用也相當可觀，而且是主要靠賣藥賺錢。同時，國外門診和住院無論是在地理空間、機構設置還是服務范圍，都明確分開，而我們無論是大小醫療機構都有門診，門診住院不分；都提供通科服務，專科通科不分；還都賣藥，醫藥利益不分。這是我們搞門診統籌區別于他國的體制機制上的特殊性，因此，我國開展門診統籌難度更大、更為復雜。

由保住院到普遍開展門診統籌，是上有所示，下有所需，應順應形勢積極穩妥推進。相對于住院服務，門診量大、涉及面廣、不確定性多、可控性差，基金壓力與風險都很大，必須謹慎從事。“新醫改”以來，全國一年新增門診1億多人次，新增住院1000萬人次。2010年，全國就診人次已達到58億，這在外國人看來，簡直就是不可思議的“天文數字”。而且，門診服務與公共衛生服務、預防保健、健康體檢不可能有清晰的界限，沒生病的人也可以到門診體檢，門診量將會更大。“天文數字”的門診量后面就是天文數字的醫療費用和醫療保險管理服務工作量。如果把開展門診統籌簡單地看作是“擴大受益面”的舉措，搞成“人人有份”的“泛福利化”制度，搞全面放開式的普通門診統籌，勢必將基本醫療保險制度異化，就會沖擊“保基本”，甚至傷及制度的基本面，給醫保制度的穩健運行和持續健康發展帶來隱憂和后患。

二、準確界定和把握門診統籌的定義和內涵

當前，有一種提法，就是要通過開展門診統籌，實現“從大病保險向小病保險的轉變”。這種提法雖然很有“吸引力”，但并不符合《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）的要求，有違《社會保險法》的立法精神，容易誤導領導、誤導公眾、誤導醫療消費。筆者認為，門診統籌應定義為“保基本架構內的門診統籌”，而不是突破“保基本”另搞一套。門診統籌“保”的仍然是、也只能是“由疾病引發的大額醫療費用風險”，只不過是將一些可以在門診解決也可以住院治療的疾病引導到門診治療，將一些疾病可能導致的高額醫療費用風險在門診予以基本化解。這是保基本架構內的一種提高資金使用效率的保障手段，仍然屬于保基本的范疇，是把“保基本”原則的堅定性和具體手段的靈活性有機結合。要準確把握門診統籌這一定義和內涵，將門診統籌放在整個保基本架構內來定位、來設計、來安排、來考量。否則，小病大病不分、小藥大藥全管、小錢大錢都報，門診統籌就會成為醫保基金的“漏斗”，成為醫療保險管理的“蟻穴”，就要出大問題。

三、開展門診統籌的基本思路和總體把握

積極穩妥開展門診統籌，要有正確的思路和明確的要求。筆者概括為“1221”：“1”，即“堅持一個前提”——“保基本”，這是方針，也是方向，是制度的核心要義，是掌控的關鍵環節。要在這個基本前提下開展門診統籌，才立得住、推得開、行得遠。違背這個最基本、最重要的原則，醫療保障就會被福利“綁架”。把有限的基金分散，不但“基本”保不住，門診也不會統籌好，就會兩頭耽誤。第一個“2”，即“搭建兩個平臺”——社區（鄉鎮）的醫療衛生服務平臺和醫療保障經辦服務平臺。這兩個平臺，是門診統籌的基礎，也是載體。沒有這兩個平臺，或者兩個平臺服務水平不高，公信力差，群眾不認可，不“買賬”，門診統籌都把病人“統”到大醫院去，不但醫保基金受不了，醫院也受不了，其后果可想而知。上海市的醫改方案計劃到2015年，所有三級醫院的普通門診都要關掉，這是醫療管理體系改革的發展方向，有利于夯實社區基本醫療平臺。第二個“2”，即“建立兩項制度”——社區首診制和雙向轉診制。醫療保險可以通過對不同層級醫療機構的支付制度改革，對患者和醫療服務的提供者起到利益杠桿調節作用，從而達到對患者的雙向分流作用。從這個意義上講，門診統籌必須與支付制度改革相匹配，沒有支付制度改革，門診統籌就好像把“老虎”放出來了，再收回去，難度就會很大。最后一個“1”，即“把握一個條件”——開展門診統籌并不是像有些地方所想所做的無條件敞開大門，搞“全面統籌”（甚至“免費門診”），而必須是有條件（或有限度）的統籌。不僅費用上有限額（也要有“起付線”和“封頂線”），而且病種上也要有規定（主要是慢性病、多發病），對醫療服務的范圍（診療和藥品）也要分門別類細化管理規定。當然，各地可因地制宜地確定，全國不宜作出統一規定，但也要有一個大的框架原則。

四、門診統籌要處理好與職工醫保的關系

現在講的門診統籌，主要是針對居民醫保的，沒有涉及職工醫保。職工醫保和居民醫保兩項制度的籌資機制、待遇標準、參保組織等都不一樣，用人單位和個人繳費水平相差甚遠，全國平均大約10倍左右，決定了兩項制度短期內不可能、也沒有必要整合為一項制度。職工醫保的門診問題已經通過個人賬戶得到了基本解決，承擔了門診費用的大部分。職工醫保的個人賬戶有力地推動了由公費、勞保醫療向醫療保險制度轉變的平穩實施，在改革過程中發揮了重要的歷史性作用，這一點毋庸置疑。在實際運行中，個人賬戶給經辦管理確實帶來許多麻煩，有些問題是始料不及的，但不能輕率否定，簡單取消，而是要逐步弱化、活化其功能。“弱化”，就是劃入比例可以逐步縮小，不再寄希望于用個人賬戶解決老年人的疾病風險；“活化”，就是支付功能可以擴大，可以作為家庭賬戶、購買補充保險等。

五、處理好堅持與創新的關系

處理好堅持與創新的關系，是辯證唯物主義方法論的要求。堅持的是經過實踐檢驗證明在相當長一段時間內是正確可行的原則、路線、方針和政策，創新的是不適合形勢發展需要的理念、制度、方法和手段。要處理好堅持與創新的關系，一是不能輕易否定被實踐證明是正確的、成功的、可行的東西。如醫療保險的“三二一”管理辦法，醫療保險待遇支付的“三線”（起付線、共付段、封頂線）等，在相當長一段時期內，要堅持，不能動搖、否定。二是還沒有被實踐證明和檢驗的、或者還只是探索性的、在局部取得成效的做法，不能納入決策，更不宜上升到制度和法律層面。三是既要認真執行上級的文件，又要從實際出發，堅持按規律辦事，堅持實事求是。四是要勤于觀察分析，防控可能發生的風險。要對門診的就診率、均次費用、門診量、住院量的變化、費用結構、基金支出的結構等參數實施監控、評估，認真分析，及時調整相關政策，防范和化解門診統籌可能帶來的基金壓力與風險。要特別注意防范因門診統籌刺激醫療消費的激增，避免將基本醫療保險制度異化為平均主義的大鍋飯，或者泛福利化制度。要把門診統籌這一好事、難事辦實辦好，確保醫療保險制度健康協調可持續發展。