青少年活體年齡鑒定操作規(guī)范的探討

賴小平，于曉軍，劉 源，呂俊耀，徐小虎，盧慶林

（1.廣東醫(yī)學院法醫(yī)學教研室，廣東東莞523808；2.汕頭大學醫(yī)學院法醫(yī)學教研室，廣東汕頭515031；3.汕頭大學醫(yī)學院 第一附屬醫(yī)院放射科，廣東 汕頭515041）

活體年齡鑒定是應用醫(yī)學生物學理論和技術，檢測可較穩(wěn)定地反應個體生活年齡的各項指標，綜合判斷其可能的實際年齡的司法鑒定。常用于鑒定個體是否達到相關法定年齡，為刑事或民事案件審判、戶籍管理以及體育競技等活動提供科學依據(jù)。由于較公認可靠的主要是根據(jù)骨骼骨化中心發(fā)育、分布和消失的時序性變化規(guī)律推斷法定年齡，因此，狹義活體年齡鑒定亦稱為骨齡鑒定。迄今尚無公認的相關鑒定操作規(guī)范。我們經過多年的鑒定實踐，逐漸形成了較為系統(tǒng)的活體年齡鑒定操作流程和規(guī)范，并曾獲全國首屆“鼎永杯”優(yōu)秀司法鑒定文書法醫(yī)臨床類二等獎[1]。現(xiàn)結合國內外相關研究進展，探討活體年齡鑒定的操作規(guī)范化問題。

1 活體年齡概述

一般地，人類年齡可分三種情況：（1）社會年齡（或稱實際年齡、生活年齡、法定年齡和周歲年齡），即個體出生并成為一個獨立的社會成員開始實際生活的時間長度；（2）生物年齡（或稱胚胎年齡和虛歲年齡），指從受精卵的胚胎發(fā)育作為一個生物個體開始計算的自然生存時間；（3）生理年齡（或稱醫(yī)學年齡和發(fā)育年齡），指基于先天性和后天性因素綜合作用而表現(xiàn)出的生理解剖學和社會心理學等諸方面的相對于實際年齡的生長發(fā)育狀態(tài)，一般可據(jù)此推斷社會年齡。

按個體發(fā)育狀態(tài)指標不同，生理年齡又可分5種：（1）形態(tài)年齡，如體態(tài)年齡（綜合容貌、身高、體重和第二性征等）、骨齡和牙齡等；（2）功能年齡，如肺、心、免疫、神經等生理功能年齡測定；（3）智力年齡，如不同年齡組智商測定；（4）心理年齡，如檢測行為和意識的年齡段；（5）代謝年齡，如骨質脫鈣（或骨密度）、激素變化、氮平衡代謝等基礎新陳代謝的測定，最近有研究通過測定DNA端粒酶長度和組蛋白甲基化水平等分子生物學技術推斷年齡。

盡管骨齡評測是目前醫(yī)學和法醫(yī)學鑒定個體發(fā)育程度最準確的方法，但仍受遺傳、營養(yǎng)、疾病、鍛煉及地域等諸多因素影響，以至于骨齡與社會年齡和生物年齡之間存在一定的偏差。一般地，年齡越小，利用骨齡推斷社會年齡的準確性越高。

2 活體年齡鑒定規(guī)范化的重要性

隨著司法證據(jù)制度改革的深入和發(fā)展，法醫(yī)鑒定的標準化建設日益受到重視，活體年齡鑒定作為法醫(yī)臨床的重要鑒定項目之一，亦需制訂相應的鑒定操作規(guī)范[2]。由于醫(yī)學技術的發(fā)展及骨骼發(fā)育受眾多因素影響，國內外青少年生長發(fā)育隨著社會經濟的發(fā)展，骨骼生長發(fā)育普遍呈提前趨勢，目前國人青少年骨骼發(fā)育較20年前提前約0.5-1歲[2-3]，而各地區(qū)不同族群骨齡標準又不可能隨時進行修訂，因此，利用骨齡推斷活體實際年齡的誤差難以避免，其證明力常受到嚴重質疑[4-5]。為此，學者們開發(fā)了眾多骨齡鑒定方法及其標準，如何正確選擇、應用和解析這些方法和標準是關鍵。但由于缺乏明確的操作規(guī)范，各鑒定機構所采用的方法標準及意見書表述均存在較大差異，甚至部分機構僅選用較單一的標準和方法進行鑒定，加之鑒定人閱片水平參差不齊，嚴重影響了年齡鑒定結論的客觀、公平和公正。因此，很有必要進行這方面的研究和探討。

3 青少年活體年齡鑒定操作規(guī)范探討

實現(xiàn)統(tǒng)一共識的規(guī)范化操作可充分利用現(xiàn)有手段，提高生活年齡推斷的科學性、嚴謹性和公平公正性，是提高骨齡鑒定證據(jù)力的主要措施，并有利于司法鑒定的標準化建設。

3.1 活體年齡鑒定原則

鑒于客觀上不同個體及同一個體不同骨骼的發(fā)育速度均存在差異，為使鑒定結論更科學、更公平公正，建議年齡鑒定應遵循四個基本原則：

3.1.1 綜合原則

聯(lián)合多種方法和標準進行檢測、評定。盡管目前廣泛使用左手腕骨發(fā)育標準評測骨齡，但仍存在各處骨骼發(fā)育不平衡的所謂“骨齡分離現(xiàn)象”。我們曾遇到一位輟學女孩因長期從事高強度手工操作，致手腕骨齡較肢體其他諸骨骨齡大2~3周歲，經調查證實后者骨齡更接近其實際年齡[6]。Kanbur研究報道青少年發(fā)育遲滯情況下，牙齡準確性比單純骨齡要高[7]。Garamendi等報道綜合手腕骨和牙齡可提高年齡推斷的準確性[8]。多數(shù)學者均認為綜合多種生理年齡評測方法推斷實際年齡的準確性更高[2，9-12]。因此，建議主要依據(jù)機體多部位關節(jié)骨齡，同時結合牙齡（主要依據(jù)乳恒牙更替、牙齒鈣化、磨耗等）、身高體重（營養(yǎng)狀態(tài)）、第二性征等情況檢測，最后綜合出實際年齡的鑒定意見。

3.1.2 均值原則

因骨齡僅是統(tǒng)計學正常參考值，必然與個體實際年齡之間存在誤差，不可能獲得絕對準確的特定個體年齡推斷結論，而我們又必須在法律時效內對被鑒定人進行年齡鑒定。特別是近年來，司法公平、公正備受關注，并開始推行量刑規(guī)范化、確立定性與定量分析相結合，防止同案不同判，更需要法醫(yī)依據(jù)相關證據(jù)作出具體的骨齡數(shù)值，而不是過多地留給缺乏醫(yī)學知識的司法機關辦案人做“自由心證”[13]的空間。因此，為避免不同鑒定人取值差異，最大限度地在科學性基礎上，體現(xiàn)法律和司法鑒定“人人平等”的公平性和公正性，建議以現(xiàn)行骨齡可信性年齡范圍上限值和下限值的均值為推斷實際年齡的參考值，即使不能保證結論的絕對科學準確性，至少可確保司法鑒定的公平公正性。

3.1.3 就低原則

基于骨齡與實際年齡間誤差的不可避免，為盡可能減少錯鑒，特別是避免造成難以挽回的司法錯判結果，建議在綜合骨齡均值接近或骨齡范圍包含14、16或18周歲三個“責任能力”量刑的“法定年齡”時，從尊重和保護人權角度，建議“兩害相權取其輕”地選擇下限值或作出低于“法定年齡”結論，即使后來證明骨齡出現(xiàn)錯判，因“低限年齡”比“高限年齡”的司法審判量刑相對較輕，亦可有補判加刑之機會，反之，若判刑重了，特別是≥18周歲“負完全刑事責任”的“死刑”，則可能造成無可挽回的后果。

3.1.4 及時原則

鑒于骨骼（特別是青少年骨骼）隨生活時間而繼續(xù)不可逆性生長發(fā)育，一般明顯可見性骨齡變化時限約2~3個月左右，加之諸多不可控的先天和后天影響因素，因此，骨齡鑒定僅為拍攝骨骼X線片當時所反映的一般正常骨骼發(fā)育情況的“及時性年齡評定”，而不能強求法醫(yī)對羈押環(huán)境下數(shù)月后的被鑒定人推斷其發(fā)案時的骨齡。但我們在鑒定實踐中，經常遇到辦案機關在羈押嫌疑人2~3個月后才申請對嫌疑人發(fā)案時的年齡進行鑒定，尤其是目前尚缺乏較準確地推斷18歲以上人群年齡的方法和標準，一旦時間太長致肢體骨骼發(fā)育出現(xiàn)可見的時序性變化，可能影響骨齡鑒定結論的準確性。因此，要求發(fā)案后及時鑒定嫌疑人骨齡，不能超過1個月左右時間。

3.2 基本信息采集

3.2.1 案情和病史資料

為全面、互補、科學地分析骨骼發(fā)育檢查結果，需獲得各種可能影響骨骼生長發(fā)育因素的基本信息，包括：案情摘要（特別是作案時間），籍貫，民族，長期固定職業(yè)，生活飲食和體育鍛煉習慣，既往病史及家族史，左右利手等。對可能嚴重影響骨骼生長發(fā)育的因素應在分析說明中予以綜合分析。

3.2.2 一般狀態(tài)觀察

觀測容貌，皮膚色澤和豐度，第二性征發(fā)育（喉結、乳房、外陰等），身高、體重等，評估個體營養(yǎng)發(fā)育情況。

3.2.3 口腔學檢查

一般地，年齡越小，牙齡準確性越高，特別是14歲以下乳恒牙萌出替換時序性較準確，而18歲以上則需觀察牙根鈣化及牙齒磨耗情況。具體檢查包括：（1）口腔檢查，利用口內反光板和數(shù)碼相機拍攝上下齒列咬合面圖像，觀察齒列生長是否整齊，牙齒生長、乳恒牙更替、牙病及牙齒磨耗情況；（2）全景牙齒X線攝片，記載、評估和證明牙齒生長、乳恒牙更替、牙根鈣化和牙胚釉化，及牙病等情況。

3.2.4 骨發(fā)育檢查

鑒于手腕骨日常活動度最大、發(fā)育較快，可集中反映29個不同類型骨骼的發(fā)育信息，評測結果較準確，已作為國際通行的TW骨齡檢測部位而廣泛使用。理論上，日常活動越少的部位，其骨化中心發(fā)育越慢或骨骺閉合越遲，14～18歲應參考四肢大關節(jié)及掌指關節(jié)骨骺愈合情況，18～21歲應參考鎖骨內側端、坐骨結節(jié)、髂嵴骨骺閉合以及牙齒磨耗情況[9]。因此，各部位骨齡適用范圍既相互延續(xù)又相互交叉，為提高年齡推斷準確性，根據(jù)綜合性原則，應聯(lián)合觀察多部位骨骼發(fā)育情況，相互印證。此外，盡管研究表明同一個體左、右側骨骼發(fā)育差異不具有統(tǒng)計學意義，但為避免左右利手、長期職業(yè)、體育鍛煉和特殊生活習慣，以及潛在骨關節(jié)病等影響，建議常規(guī)觀察雙側對稱部位骨關節(jié)。同時，考慮到多數(shù)骨齡標準均來源于左側部位骨骼發(fā)育樣本的調查，因而觀測應以左側為主、右側為輔。具體檢查部位包括：手腕正位（五指自然分開，含指-掌-腕骨-腕關節(jié)），肘關節(jié)正側位，肩關節(jié)-胸鎖關節(jié)正位（深吸氣下拍攝，以更好顯示鎖骨內側骨骺）、全骨盆正位（含腰3~5椎體及雙側股骨上端，檢查前需排凈大小便）、膝關節(jié)及踝關節(jié)正側位等。建議優(yōu)先使用數(shù)字X線成像系統(tǒng)（digitalradiography，DR）拍攝骨齡片，獲取原始DCM格式圖像在電腦系統(tǒng)中進行觀察分析，因該格式包含了拍攝條件下的全部信息，可實現(xiàn)明暗、對比度、反相、放大等圖像調整處理，較傳統(tǒng)X線膠片清晰度更高、信息更全面。

3.3 鑒定方法及標準

鑒定方法及標準主要有：（1）乳恒牙交替萌出、牙齒鈣化時間表[9]；（2）牙齒磨耗度標準[9，14-15]；（3）手腕骨發(fā)育計分法（1990年中國人標準CHN法、新的中國人標準即中華05法、南方標準葉氏法）[16-18]；（4）手腕骨發(fā)育圖譜法（顧氏法）[19]；（5）四肢關節(jié)骨發(fā)育時間表[9，20-21]；（6）多元回歸方程，如田雪梅六大關節(jié)骨齡評測法及朱廣友綜合六大關節(jié)及鎖骨內側端骨骺發(fā)育的骨齡評測法[22-25]。對于偏僻地區(qū)的所謂“封閉人群”或生活習慣較特別人群的被鑒定人，應考慮建立相應人群的正常骨齡數(shù)據(jù)庫，作為地區(qū)性骨發(fā)育標準參考。同時，由于骨齡發(fā)育存在一定的地區(qū)差異，因而在已建立最新地區(qū)性骨齡標準的，應使用此類標準[26]。鑒定結論介于18、16或14周歲上下而難以確定的，可增加使用相應的年齡判別分析方程[22-25]。

3.4 鑒定結論的表述

除上述各項檢測記錄外，鑒定意見書分析說明中應逐項分析營養(yǎng)發(fā)育情況、牙齒替換和生長狀態(tài)、牙齒磨耗度和各骨齡評測的均值結果，再綜合分析判斷骨齡結果。鑒定意見在表達骨齡鑒定結論時，需指出拍攝X線片的時間點。具體鑒定分析結論模式可參考如下實例：分析說明，（1）根據(jù)牙齒生長、牙根鈣化及磨耗情況，示生理學年齡＞17~21周歲，接近18~25周歲；（2）根據(jù)手腕、肘關節(jié)、肩部、骨盆、膝關節(jié)、踝關節(jié)的骨骺愈合和骨化中心X線征及骨骼一般生理發(fā)育規(guī)律，示生理學年齡＞16，＜18周歲；（3）根據(jù)顧氏圖譜為17.5周歲；葉氏法R-骨齡18.25周歲；CHN法為17.6周歲。鑒定意見，被鑒定人王某一般營養(yǎng)體質、發(fā)育正常，綜合評定其2011年1月10日拍骨齡片時的骨齡為＞16，＜18周歲，約17周歲。

4 活體年齡推斷存在問題及展望

司法鑒定實踐中，大多為青少年的年齡推斷案例，本文論述的基本原則同樣適用于胚胎和嬰幼兒年齡推斷。盡管，目前為提高年齡推斷的準確性以滿足司法要求，學者們不斷發(fā)展和更新包括骨齡在內的各種推斷年齡的新方法和新技術[27]。但是，不管年齡推斷方法、技術和標準如何改進優(yōu)化，人體生長發(fā)育過程中始終不可避免地受到各種難以精確測量的先天和后天性因素的影響，理論上企圖利用醫(yī)學手段100%準確推斷個體實際生活年齡幾乎是無法實現(xiàn)的。因此，必須建立多種機制，共同促進年齡鑒定的科學性、客觀性和公平、公正性：（1）進一步研發(fā)年齡鑒定的新技術新方法，并堅持每10～15年定期進行相關人群的骨齡和牙齡等發(fā)育標準的評測研究并建立更新數(shù)據(jù)庫；（2）完善年齡鑒定的操作規(guī)范，統(tǒng)一檢測項目內容及數(shù)據(jù)結果解析評判標準；（3）從法律上全面強化個體出生的醫(yī)學信息、戶籍、身份證等相關公民信息的系統(tǒng)化和規(guī)范化管理登記制度。當然，在被鑒定人無法提供或蓄意隱瞞有效年齡證明情況下，規(guī)范化的年齡鑒定結論仍是重要的法律證據(jù)之一。

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