孕產婦胎兒窘迫時臨床診治方法

胡迪

(吉林省鎮賚縣計劃生育局 吉林白城 137300)

1 孕產婦胎兒窘迫時臨床表現及處理方法

1.1 臨床表現

病理生理高危妊娠如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、腎炎、糖尿病心臟病、哮喘、重度貧血、過期妊娠等,或由于血管病變使子宮血液減少,或由于胎盤的退行變,或由于血氧濃度過低,使胎兒得不到足夠的供氧,引起胎兒生長遲緩;紅細胞增多癥;胎動減產;甚至嚴重的胎兒窘迫,引起胎兒死亡。臨床表現為孕婦體重、宮高、腹圍持續不長或增長很慢。胎動監測表明胎動減少,尤其是當胎動低于4次/h,要注意胎死宮內的可能。超聲系統檢查胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長度、羊水量等表明有胎兒生長遲緩。胎心監護有產前無應力試驗,觀察胎動時胎心率無加速反應,或無胎動,即為無反應型。有時甚至發生胎心率自發減速。宮縮應力試驗可為陽性結果。綜合生物物理圖象評分檢查,即通過超聲測胎兒呼吸、胎動、胎兒張力、羊水量、通過胎兒監護做試驗。可表現為評分低。胎盤功能檢查可測雌三醇、胎盤生乳素雌激素/肌酐比值,有持續低值或遞減趨向。羊膜鏡檢查見羊水為胎糞污染。

1.2 處理方法

給孕婦定期吸氧,左側臥位,靜脈給予葡萄糖,維生素C,靜脈輸入氨基酸等。若胎兒已足月,根據胎兒情況及宮頸的狀況決定是引產陰道分娩或是剖宮產。未成熟胎兒可行羊膜腔穿刺,測定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值,了解胎肺成熟度[1],選擇合理的生育方式。

2 治療

2.1 慢性胎兒窘迫的診治

測定24h尿E3值并動態連續觀察,若急聚減少30%～40%,或于妊娠末期連續多次測定24h尿E3值在10mg以下者,表示胎兒胎盤功能減退。連續描述孕婦胎心率20～40min,正常胎心率基線為120～160次/min。若胎動時胎心率加速不明顯,基線變異率＜3次/min,提示存在胎兒窘迫。妊娠近足月時,胎動＞20次/24h。計算方法可囑孕婦早、中、晚自行監測各1h胎動次數,3次的胎動次數相加乘以4,即為接近12h的胎動次數。胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標,每日監測胎動可預知胎兒的安危。胎動消失后,胎心在24h內也會消失,故應注意這點以免貽誤搶救時機。胎動過頻則往往是胎動消失的前驅癥狀,也應予以重視。羊膜鏡檢查見羊水混濁呈黃染至深褐色,有助于胎兒窘迫診斷。應針對病因,視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。能定期作產前檢查者,估計胎兒情況尚可,應吃孕婦多取側臥位休息,爭取胎盤供血改善,延長孕周數。情況難以改善,接近足月妊娠,估計在娩出后胎兒生存機會極大者,可考慮行剖宮產。距離足月妊娠越遠,胎兒娩出后生存可能性越小,則可將情況向家屬說明,盡量保守治療以期延長孕周數。實際胎兒胎盤功能不佳者,胎兒發育必然受到影響,所以預后較差。

2.2 急性胎兒窘迫的診治

胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要標志:胎心率＞160次/min,尤其是＞180次/min,為胎兒缺氧的初期表現;胎心率＜120次/min,尤其是＜100次/min,為胎兒危險征;出現胎心晚期減速、變異減速或基線缺乏變異,均表示胎兒窘迫。胎心率異常時需詳細檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽診而確定,應多次檢查并改變體位為側臥位后再持續檢查數分鐘。胎兒缺氧,引起迷走神經興奮,腸蠕動亢進,肛門括約肌松弛,使胎糞排入羊水中,羊水呈綠色、黃綠色,進而呈混濁的棕黃色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出,可直接觀察羊水的性狀。若未破膜可經羊膜鏡窺視,透過胎膜以了解羊水的性狀。若胎先露部已固定,前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情況。前羊水囊清而胎心率不正常時,視情況若能行破膜者,可經消毒鋪巾后稍向上推移胎先露部,其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性狀。羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染,胎心始終良好者,應繼續密切監護胎心,不一定是胎兒窘迫,羊水Ⅲ度污染者,應及早結束分娩,即使娩出的新生兒Apgar評分可能≥7分也應警惕,因新生兒窒息機率很大。羊水輕度污染,胎心經約10min的監護有異常發現,仍應診斷為胎兒窘迫。急性胎兒窘迫初期,先表現為胎動過頻,繼而轉弱及次數減少,進而消失。破膜后,檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。宮口開全,胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者,應盡快助產經陰道娩出胎兒。宮頸尚未完全擴張,胎兒窘迫情況不嚴重,可予吸氧,通過提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應,同時囑產婦左側臥位,觀察10min,若胎心率變為正常,可繼續觀察。若因使用催產素宮縮過強造成胎心率異常減緩者,應立即停止滴注,繼續觀察是否能轉為正常。病情緊迫或經上述處理無效者,應立即行剖宮產結束分娩。胎兒宮內窘迫它可直接危及胎兒健康和生命。因此,產前定期檢查非常重要,可及時發現母親或胎兒異常情況的出現,如妊娠高血壓綜合征,慢性腎炎,過期妊娠,胎盤老化,貧血,胎兒發育遲緩,前置胎盤,合并心臟病等,從而判斷出對胎兒的危害程度,制定相應的治療方案而預防或治療之。孕期注意自我保健,增加營養,勞逸結合,避免不良生活習慣,預防胎盤早剝。自覺身體不適、胎動減少及時就醫。對治療無效的胎兒宮內窘迫,如已近足月,未臨產,宮外環境優于子宮內,及早終止妊娠,切莫等待。

[1]潘琢如.胎兒窘迫及新生兒窒息的早期診斷[J].中華婦產科雜志,2006,26:200.