食管癌術后早期腸內營養的護理

洪玉萍

(廈門市第三醫院胸心外科 福建廈門 361100)

腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式[1]。因食道癌患者術前營養不良,術中創傷較大,術后禁食時間長,從而早期的腸內營養支持非常重要,它有利于改善患者的營養狀況,并可有效保護腸黏膜的屏障功能,促進腸蠕動。我科自2008年1月至2010年12月對152例食管癌術后早期行腸內營養支持,效果滿意。現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組152例,其中男121例、女31例,年齡45～79歲,平均62歲。其中食管上段癌31例,中段癌51例,下段癌70例;88例采用術中放置鼻十二指腸營養管,64例予術中行空腸造瘺放置營養管,術后營養管留置時間為8～15d,最長21d。

1.2 我科選用營養管

鼻胃腸管、普通營養管(16F的硅膠管)。

1.3 營養液

能全力、瑞素。它們含有多種膳食纖維,能促進胃腸蠕動,利于營養吸收,還可促進小腸、結腸黏膜和細胞生長。

1.4 方法

目前常用的途徑有鼻腸營養管(鼻十二指腸管飼法和鼻空腸管飼法)及空腸造瘺2種。鼻腸營養管是術前將營養管與胃管一起經鼻腔插入胃腔,術中由手術者將二者分開,將胃腸減壓管留置胃內,營養管沿胃腸減壓管送入十二指腸或空腸,妥善固定于面頰。空腸造瘺術放置的是普通營養管(16F的硅膠管),是醫生術中直接放置的。營養液采用持續重力滴注法,經輸液管與營養管相連,從少量開始,逐漸加量達每日2000mL左右。術后第2天先給予5%GNS500mL,滴注速度為20～40mL/h,觀察患者無腹脹、腹瀉等不適后,第2天給予能全力/瑞素,滴注速度為20～40mL/h,總量為1000～1500mL,速度60～80mL/h。無不良反應,第3天后總量為1500～2000mL/h,速度80～100mL/h。

2 護理措施

2.1 心理、社會支持

護士要多與患者溝通,建立良好的護患關系;耐心解答患者的疑問,解除思想顧慮;告知患者行腸內營養的原因、必要性、應用方法、可能產生的不適,如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。向患者介紹腸內營養的優點,以增強患者的信心,以取得插管時的配合,增加成功率,同時在應用過程中及時處理出現的各種問題,增加患者的安全感。

2.2 營養管的護理

妥善固定營養管,翻身活動時防止牽拉與脫出。方法是用膠布交叉固定營養管于鼻部及兩側面頰部,每天檢查固定狀況,對煩躁不安的病人,應適當約束(可用約束帶約束雙手),以防自行拔管。一旦脫管,不可盲目插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘺。空腸營養管與皮膚連接處已經過醫生縫合,留在體外的部分應呈“S”形,用膠帶做好固定,管道標識應清楚明顯,應班班做好交接,檢查固定情況。保持營養管通暢:每次滴注營養液前后,用溫開水20mL沖洗營養管,沖洗完后再將營養管封閉,以免營養液或消化液經營養管倒流。若需加入藥物時,應將藥物研碎,溶解后注入,喂后沖管。

2.3 營養液滴注的速度、溫度

為使腸道適應,營養液應緩慢勻速地滴入。使用輸液泵嚴格控制營養液滴注的速度,速度由慢至快,從開始的20～40mL/h,之后每天遞增20mL/h,直到控制在80～100mL/h為宜。營養液的溫度應在38～40℃左右,使用加熱器持續加熱營養管,使營養液恒溫地輸入胃腸道內。

2.4 腸內營養液滴注時的體位

床頭抬高30～45°,或取自然舒適的半臥位,防止因體位過低而使營養液返流引起嗆咳、誤吸等。

2.5 加強基礎護理

禁食期間每日口腔護理3次,防止發生口腔炎或口腔感染;每天用生理鹽水棉簽清潔鼻腔數次,并在鼻前庭沿營養管向鼻孔內滴注少量液體石蠟油,以防營養管長期壓迫鼻黏膜或粘連引發潰瘍、出血等。

2.6 病情觀察

在鼻飼營養液過程中,護士應加強巡視、觀察,若輸液泵報警,應及時分析原因、排除故障,防止營養液輸入失控,保證腸內營養計劃按時完成。密切觀察患者有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。此外,還應注意患者有無胸痛、胸悶、氣促等癥狀,觀察胸液的色、質、量,若引流出黃色混濁的液體時,應考慮吻合口瘺的可能。

2.7 警示

操作中切勿將營養液當成靜脈輸液注入體內。當腸內營養與靜脈輸液同時進行時,除懸掛警示牌外,還應使用2個輸液架將兩者分開放置。

2.8 腸內營養并發癥的護理對策

2.8.1 胃腸道并發癥 腹脹、腹痛、腹瀉。術后早期患者腸道功能尚未完全恢復,輸入營養液后會引起腹脹、腹痛與營養液對腸腔刺激引起的腸痙攣有關[2]。當兩者單獨或同時發生時,應減慢輸注速度;腹痛嚴重時,可使用甲氧氯普胺等解痙。腹瀉較為常見,這與輸注速度過快,大量高滲液體突然進入腸腔,腸黏膜吸收水分障礙有關;另外大量營養液進入腸腔未被加溫,低溫刺激腸管也會引起腹瀉[3]。因此,滴注速度應由慢至快,遞增速度也不可過快,控制在20～40mL/h左右,營養液溫度保證在38～40℃,并使用加熱器恒溫。當患者腹瀉嚴重時,可遵醫囑使用止瀉藥,如思密達,給予充分溶解攪勻后由營養管內注入。

2.8.2 返流、誤吸 吸入性肺炎:若輸入營養液速度過快和體位不當,可造成管道脫落或存在胃潴留,或因呃逆后誤吸而導致吸入性肺炎。輸注時應調節好速度,使患者處于半坐臥位或床頭抬高30～40cm,此體位保持到腸內營養滴注后1h,囑患者在管飼結束后不要馬上做彎腰撿物的動作,褲帶不可太緊。鼻飼時護士應經常詢問患者有無腹脹、呃逆等不適癥狀。輸注前檢查外露的管道長度及有無胃潴留。當胃潴留體積大于150mL時,可推后滴入時間,一旦出現呼吸急促、胸悶或嗆咳,應立即停止腸內營養。

2.8.3 管道脫落 實施腸內營養之前,應向患者及家屬詳細解釋腸內營養的意義、重要性及實施方法,說明營養管是實施早期腸內營養的重要保證,告之患者配合要點。對于精神異常、煩躁不安等可能自行拔管的患者,應做好必要的預防措施,如給予雙上肢約束,并要向患者家屬做好解釋工作,取得理解并簽字同意。此外,護士應妥善固定營養管,每日更換固定膠布,防止因固定不牢而發生的管道脫落。

2.8.4 管道堵塞 當營養液濃度過高、較黏稠、滴注速度較慢時都有可能造成管道堵塞。另外,為了治療的需要,患者在營養支持的同時,還需要從營養管內注入藥物,當藥物與營養液在管腔內接觸后易結成凝塊,造成堵管。因此,進行腸內營養前后均用20mL溫開水沖管,減少營養液附著管壁,保持管壁光滑;由營養管注入藥物時,將藥物碾碎呈粉狀,充分溶解,并在注藥前后用溫開水20mmL沖洗管腔,以預防藥物和營養液在管腔內凝結成塊造成的管道堵塞。

2.8.5 代謝性并發癥 血糖、水、電解質紊亂:有糖尿病史的患者,長時間持續輸入營養液會引起高血糖,因此對于此類患者應給予鼻飼專門為糖尿病患者設計的低糖營養液,同時,遵醫囑為患者進行胰島素治療,并密切檢測血糖的變化。低血糖多發生于長期應用要素飲食而突然停止者。因此,需停用腸內營養時可逐漸停用或經口進食后再停用腸內營養,以避免低血糖反應。以上兩者均應定期監測血電解質、血糖、尿糖、體重等,應準確記錄出入量。

3 結果

本組152例食道癌術后患者,經由營養管實施腸內營養,通過使用以上方法和周到的護理后,取得了良好的治療效果,患者腸功能很快恢復,營養狀況很快得到改善。其中有3例發生吻合口瘺;7例出現重度腹瀉,經暫停營養液輸入,給予止瀉藥物營養管注入后緩解;12例出現輕度腹瀉后,通過減少營養液量、減慢輸注速度使癥狀消失;20例患者出現腹脹,經減慢輸注速度或暫停營養液輸入后自行緩解。

4 討論

食管癌術后早期行腸內營養補充營養液:操作簡單、使用方便、價格低廉,既滿足了機體代謝的需要,減少了靜脈補液量,縮短了臥床輸液時間,增加了患者自由下床活動的時間,減少了術后并發癥的發生。大量研究表明,腸內營養符合機體正常生理需要,能有效保護腸道黏膜的屏障功能,促進腸蠕動[4]。食管癌術后采用腸內營養對病人的恢復具有以下優勢:促進腸蠕動,增進門靜脈系統血流,促進腸激素的釋放,改善腸黏膜的屏障功能[5]。腸內營養同樣會引起各種不良反應,但只要加強護理,能將腸內營養的并發癥降低到最低限度,不會給病人的恢復帶來不利的影響。本組資料表明,在認真細致的護理前提下,食管癌術后早期實施腸內營養是安全可行的。

[1]蔣朱明.腸內營養[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2002:193.

[2]陶靈靈,王惠芳.食管癌術后腸內營養的護理體會[J].解放軍護理雜志,2005,22(8):52～53.

[3]陳大偉.現代腸內和腸外營養的臨床實踐[M].上海:第二軍醫大學出版社,2008:27～129.

[4]周迎春,李龍麗.食道癌術后腸內營養的護理25例[J].中國實用護理雜志,2004,20(1):12.

[5]黎介壽.營養支持應用胃腸外科經驗[J].中華普通外科雜志,2000,15(3):72.