彩超引導下經皮肝穿置管引流治療細菌性肝膿腫29例療效分析

諶道印

(河南省桐柏縣中醫院普外科 河南桐柏 474750)

細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染灶。本病可來自膽道疾病(占16%～40%),門靜脈血行感染(占8%～24%),直接感染較少見,經肝動脈血行感染報告不一,最多者為45%,隱匿性感染約占10%～15%。致病菌以革蘭陰性菌最多見,其中2/3為大腸埃希桿菌,糞鏈球菌和變形桿菌次之;革蘭陽性菌以金葡菌最常見,感染常為混合性。細菌性肝膿腫約70%～83%發生于肝右葉,這與門靜脈分支走向有關。左葉者約10%～16%;左右葉均有膿腫者約6%～14%。膿腫多為單發且大,多發者較少而小。少數細菌性肝膿腫病人的肺、腎、腦及脾等亦可有小膿腫。臨床上以寒戰、高熱、肝區疼痛、肝大和壓痛為主要表現。隨著影像學的發展和各種綜合療法的開展,對本病的診斷與治療均有明顯的改善。細菌性肝膿腫多為繼發病變,其臨床表現受原發疾病的影響,多系在原發病病程中驟起寒戰、高熱、大汗,肝區或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等癥狀,多發性肝膿腫癥狀最重,單發性者癥狀較為隱匿。嚴重時,由于肝臟的廣泛性損害可出現黃疸和腹水。細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病,必須早期診斷,早期治療。近年由于超聲顯像及超聲導引下肝穿刺技術的推廣,這種嚴重腹部疾病的預后已有改善。2007年9月至2010年7月,筆者醫院共收治29例細菌性肝膿腫病人,均采用在彩超引導下行經皮肝穿置管引流治療,效果良好,現將診治經驗報道如下。

1 臨床資料

本組29例中男21例,女8例。年齡35～74歲,平均(51±7.5)歲。主要臨床癥狀表現為寒戰、高熱(39～40℃)、上腹部疼痛。29例病人實驗室檢查血常規提示白細胞計數均升高,肝功示轉氨酶不同程度受損。其中單發肝膿腫24例,多發肝膿腫4例。術前由超聲及CT檢查證實診斷,膿腔長徑3.6～12.7cm,平均(6.5±3.8)cm。

2 治療方法

病人取平臥位或左側臥位,常規消毒鋪巾,0.5%利多卡因局部浸潤麻醉,以18 G經皮肝穿刺膽管造影(PTC)針在彩超引導下穿刺入膿腔,負壓抽吸出膿液證實穿刺準確后,自穿刺針置人導絲后退出針芯。以尖刀于穿刺部做2mm左右切口,導絲引導下介入擴管擴大穿刺針道,將一根腦室引流管送入膿腔,置管成功后盡量抽盡膿液,膿液另行細菌培養加藥敏試驗。以42℃生理鹽水沖洗膿腔后引流管外接引流袋。術后臥床休息,加強全身營養支持,抗生素根據細菌學培養結果及時調整,術后每日繼續以42℃生理鹽水反復沖洗膿腔保持引流通暢,注意觀察引流物的量及性質。如體溫正常,癥狀、體征明顯好轉,超聲檢査膿腫消失或直徑＜2cm,引流液質稀,每日量＜10mL時拔除引流管。

3 結果

本組29例,膿液細菌培養26例陽性,其中大腸埃希氏桿菌17例,金黃色葡萄球菌3例,厭氧擬桿菌5例,大腸埃希氏桿菌合并金黃色葡萄球菌1例。平均置引流管9.5d,所有病例置管后經每日沖洗均引流通暢,臨床癥狀明顯改善,體溫多在5d內降至正常。1例病人因多房膿腫引流欠通暢,而改行肝膿腫切開引流術。全部治療病例無出血、膽瘺及彌漫性腹腔感染等并發癥。

4 討論

細菌性肝膿腫一般由化膿性細菌侵入肝臟引起的肝內化膿性感染。病原菌通過膽道系統進入肝臟是患者最重要的感染途徑。如膽總管結石、膽道蛔蟲或華支睪吸蟲病等并發急性化膿性膽總管炎者,細菌可沿膽道上行,感染肝臟而形成肝膿腫。也有通過門靜脈系統、淋巴系統、血液感染和直接侵入等方式。有報道指出,隱匿性肝膿腫中25%伴有糖尿病。有時肝膿腫的細菌培養結果為陰性,不排除由于對厭氧菌的培養技術不適當所致。

既往治療在積極抗生素治療的基礎上,若時機成熟,則需行肝膿腫切開引流術,但手術創傷大,術后病人切口疼痛,并有可能出現出血、膽瘺及彌漫性腹腔感染等并發癥,病人住院時間長,經濟花費昂貴。彩超引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流,以其操作方法簡便易行、病人痛苦少、成功率高、治療費用低廣泛應用于臨床。

操作過程中需注意以下問題:(1)膿腫穿刺時機:肝膿腫若未成熟,強行穿刺置管引流則可能造成大出血的并發癥,故在肝膿腫初期應積極選用有效抗生素控制病情,待彩超顯示膿腫成熟有液化區形成,再行穿刺治療。多房性肝膿腫因引流效果欠佳不宜行經皮肝穿刺置管引流。(2)置管與否:既往肝膿腫僅行穿刺抽吸,不易一次性抽凈膿液,治愈率較低,隨穿刺技術進步,我們在此基礎出上留置硅膠腦室引流管,術后可持續引流膿液,并利于術后膿腔沖洗及局部應用抗生素,同單純穿刺抽吸治療相比治愈率明顯提高。腦室引流管雖內徑較細,但硅膠材質較乳膠管發生堵塞的可能性小,引流效果確切。(3)拔管時機:術后應每日用42℃生理水沖洗膿腔,以避免膿栓堵塞引流管,保持引流通暢,在細菌培養基礎上靜脈應用抗生素治療,如膿液較稠難以抽出,可注入適量的α-糜蛋內酶,促進膿液液化,彩超檢査膿腫消失或直徑＜2cm,引流液質稀,每日量＜10mL時拔除引流管。