椎管漂浮法治療胸腰椎黃韌帶骨化癥的療效分析

陳飛強 莊科雄 王波 黃麗儀 周炳華 張軍 祝曉聰

(廣東醫學院附屬深圳觀瀾人民醫院 廣東深圳 518110)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例50例,其中男37例,女13例;平均年齡52歲。臨床表現中,下肢麻木無力50例,胸腰部束帶感23例,下肢肌張力高26例,括約肌功能障礙16例。全部患者行胸腰椎正側位X線片及胸椎MRI和三維CT檢查。單節段發病28例,雙節段發病14例,三節段發病6例,四節段發病2例。其中位于下胸椎及胸腰段中占大部分,共42例。

1.2 手術方法

常規采用全麻下胸腰椎后正中切口,范圍包括骨化灶上下各1個椎體,暴露雙側椎板至小關節外側。咬除棘突、棘上和棘間韌帶,用高速磨鉆于棘突基底部近的骨化黃韌頭部磨透椎板,呈直徑約為5mm的孔窗,相鄰兩孔窗正好位于骨化黃韌帶的頭尾部。由于骨化的黃韌帶對其前方的硬脊膜和脊髓的壓迫,使骨化灶頭尾部椎板前方有較大的間隙,不易損傷脊髓。然后向兩側和頭尾部擴大孔窗,分別達椎管側壁及骨化黃韌帶上下緣,使骨化灶、椎管及其內容物充分暴露。術中見單間隙病變的黃韌帶骨化灶形成一“骨橋”;而多間隙病變者,連續的骨橋形成“梯狀”。使用微型擺鋸緊貼椎管側壁近雙側關節突處,于骨化較重一側截斷骨橋,然后巾鉗鉗夾保護,于另一側徹底截斷并將其與硬脊膜仔細分離取出。止血,修復硬脊膜缺損,放置引流管。

1.3 術后處理

常規使用預防抗生素防止感染,應用激素、甘露醇5～7d減輕脊髓缺血再灌注損傷和反應性水腫及炎癥反映,術后引流48～72h。

2 結果

術后平均隨訪時間26個月。全部病例的痙攣狀態和步態都有不同程度的改善。按JOA評分評價術后恢復率：優19例,良22例,可5例,差4例。優良率82%,有效率92%。病史長、癥狀重、MRI有明顯脊髓信號改變者恢復差,同術前比較未出現脊髓損害加重的病例。

3 討論

正常黃韌帶組織成分為彈力纖維和膠原纖維,隨年齡增長,彈力纖維與膠原纖維比例逐漸下降,與椎板交界處的黃韌帶組織慢性損傷及反應性修復中可逐漸轉變為軟骨直至骨化。近幾年,隨著MRI的應用及診斷水平的提高OLF發現率有所提高,此病好發于下胸段,而該部位為脊柱屈伸與扭轉負荷最大的受累部位,各種使黃韌帶骨附著部負荷異常增加的因素都有可能損傷黃韌帶,導致黃韌帶變性肥厚、骨化,為胸腰椎管狹窄的主要原因,由于韌帶逐漸肥大,骨化而引起的慢性脊髓受壓疾病,因而疼痛不明顯,患者年齡多在40歲以上,隱匿起病,逐漸加重,臨床表現為受壓平面以下感覺,運動及括約肌功能障礙為主要表現,首先出現的癥狀是步態不穩、下肢運動無力,然后出現痙攣性癱瘓及下肢肌力不平衡,在平地上行走其痙攣性癱瘓進行性加重需助行走[1]。黃韌帶骨化灶在X線上可見椎管后壁短條或線狀高密度影,灶小時不易觀察,CT掃描中非常醒目的高密度區,骨化灶沿著黃韌帶從關節囊的內向中線生長,雙側的骨化灶發展停止后在椎板內形成“V”形骨化塊,MRI可清楚顯示整個胸椎的病變及部位,壓迫程度幾脊髓損傷情況。

對于胸腰椎OLF僅壓迫硬膜囊而沒有脊髓損害表現者,可密切觀察,同時,避免搬運重物等可引起胸腰椎外傷的活動,對于壓迫脊髓產生癥狀和體征者手術是唯一的治療方法,應積極行減壓手術,以免因脊髓受壓時間過長而產生不可逆行的損害,影響患者預后延誤手術時機。早期診斷,早期治療是提高手術療效的關鍵因素之一[2]。在治療上椎管后壁切除術為普遍接受的術式,陳仲強[3]采用“揭蓋式”胸椎管后壁切除術治療胸椎黃韌帶骨化癥,取得滿意效果。張海波[4]也采用同類手術38例,也取得了良好效果,我們通過改良采用椎管漂浮法治療胸腰椎黃韌帶骨化癥50例取得了良好效果,優良率82%,有效率92%,未出現脊髓損害加重的病例,且病程短,恢復效果較好。手術注意事項：減壓定位要準確;禁用咬骨鉗“蠶食”法咬除椎板的方法;磨鉆時應及時沖水降溫,以防熱量傳遞而加重脊髓損傷,影響手術效果;注意硬脊膜有無粘連,切除椎管后壁時,一邊要輕輕向上提拉椎管后壁,同時用神經剝離子小心分開OLF與硬脊膜間的粘連,有時可將粘連一并切除;對受損硬脊膜及時修復,防止腦脊液漏;減壓要充分。

[1] GiulioniM,ZucchelliM.Damiani S Thoracic myebpathy caused by calcified ligamentum flavum[J].Joint Bone Spine,2007,74(5):504～505.

[2] 黃英雄,余新光,李建衡,等.胸椎黃韌帶骨化癥的外科治療[J].中華神經外科疾病研究雜志,2007,6(3)：276～278.

[3] 陳仲強,孫垂國,黨耕町,等.手術治療胸椎黃韌帶骨化癥的療效及其影響分因素[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16 7 ：485～488.

[4] 張海波,王義生.黃韌帶骨化癥型胸椎管狹窄的臨床特點及手術治療[J].中國矯形外科雜志,2009,17(7)：505～507.