39例尿毒癥維持性血液透析患者死亡原因分析

呂利敏 李耀新

(玉林市紅十字會醫院腎內科 廣西玉林 537000)

血液透析是終末期腎病患者有效的替代治療方法之一。隨著透析技術的提高,血液透析患者生存率明顯升高,但是長期透析患者的病死率仍較高。現對我院近3年維持性血液透析患者中39例死亡病例的死亡原因進行回顧性分析,為臨床有效防治并發癥、提高生存率及改善生命質量提供資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2009年1月至2011年6月因尿毒癥在我院行血液透析的死亡病例39例,男31例,女8例,平均(54.97±15.89)歲;開始透析至死亡時間2～78個月,平均(23.08±19.28)個月;死亡患者的原發病為慢性腎小球腎炎20例(51.28%),糖尿病腎病5例(12.82%),梗阻性腎病5例(12.82%),高血壓腎病4例(10.26%),痛風性腎病2例(5.13%),狼瘡性腎炎1例(2.57%),多囊腎1例(2.57%),乙肝相關性腎病1例(2.57%)。

1.2 透析方式

使用Fresnius 4008B、BRAUN Dial og透析機,透析器用聚砜膜(Fresnius,F6型;F7),膜面積為1.2、1.6m2,每周透析1～3次,每次4h。采用碳酸氫鹽透析,血流速150～250mL/min,透析液流速500mL/min,常規肝素化,有出血傾向者采用低分子肝素抗凝,出凝血功能明顯異常者采用無肝素。

2 結果

39例患者的死亡原因：心血管事件17例(43.59%),其中心力衰竭15例,嚴重心律失常1例,心肌梗死1例;放棄治療10例(25.64%);肺部感染4例(10.26%),其中1例合并高血鉀;全身衰竭2例(5.13%);猝死2例(5.13%);雙下肢干性壞疽1例(2.57%);雙下肢皮膚壞死、轉移性鈣化1例(2.57%);自殺1例(2.57%);死因不明1例(2.57%)。

3 討論

39例死亡患者中因心血管病變占第1位,第2死因是因經濟困難放棄治療,文獻報道[1]規范透析為每周透析2～3次,周治療10～13h的1年生存率93.2%,5年生存率64.2%,經濟原因極大影響到患者的治療。本組由于經濟困難10例放棄治療。第3死因為感染。該研究4例感染患者均為肺部感染,而其中1例合并有肺癌、肝轉移癌,1例合并有高鉀血癥,血鉀高達8.2umol/l。此外,有1例行維持性血透60個月,最后因軟組織轉移性鈣化導致雙下肢大腿以下皮膚片狀壞死并發感染死亡,另有1例糖尿病腎病患者,維持性血液透析1年后出現雙下肢遠端干性壞死并發感染,外科無法手術治療,最后全身衰竭死亡。高磷血癥是心血管疾病發生率增高的重要因素,高齡透析不充分鈣,磷代謝紊亂致血管轉移性鈣化繼發性甲狀旁腺功能亢進等均可引起心腦血管功能和結構改變發生左心室肥厚動脈硬化,因此,對終末腎病患者積極干預高血壓水鈉潴留貧血鈣磷紊亂對降低心腦血管病的發生率和死亡率有重要意義。在維持性血透患者中,因穿刺血管軀體的疼痛、頻繁到醫院血透嚴重改變了患者的工作生活習慣,缺乏家庭成員的關心、經濟的困難等原因,大部分人都有一定的心理障礙,甚至因嚴重的抑郁癥導致自殺。該組病例有1例患者在維持性血透1年后因經濟困難,最終口服了大量的硝苯地平,血壓下降搶救無效死亡。

總之,要減少維持性血液透析患者的死亡率,本人認為可采取如下措施：(1)早期進行充分的透析提高患者生存率;(2)積極治療并發癥,做好患者的思想工作,使其積極配合治療;(3)我省為西部地區,經濟水平相對較低,城鎮職工醫保報銷比例為70%左右,農村醫保報銷比例在我院3級醫院為30%～40%,有些鎮農村合作醫療對于尿毒癥患者每年最高的報銷僅為1萬元,相對于每年需要的6～10萬的醫療費遠遠不足,而在3級醫院治療的醫療費農?；颊弑仨毴扛锻旰蟛拍芑禺數貓箐N,更有些地方須等待很久后才能拿到報銷的費用。在該研究39例患者中醫?；颊邽?0例,自費及農?；颊?9例,如果政府重視并極早改變目前的農?；颊邎箐N方式,比如在3級醫院亦能像在1、2級醫院直接扣除報銷的費用,僅付本人該付的費用,同時提高該類患者的報銷比例,那將極大地改善終末期腎病長期維持性血透患者的生活質量,提高該類患者的生存率,減少死亡率。

[1] 謝紅浪,季大璽,徐斌,等.維持性血液透析25年回顧分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,95：403～405.