胃食管反流病誤診30例分析①

劉慧敏 侯慧

(新疆醫科大學第五附屬醫院消化內科 烏魯木齊 830000)

胃食管反流病是指胃(或十二指腸)內容物反流入食管引起癥狀或黏膜損傷,主要表現為噯氣、反流和胸骨后疼痛3大癥狀。胃食管反流病的臨床表現多樣,輕重不一,給早期診斷帶來困難,早期正確診斷對治療效果和預后有重要影響。該病如具有典型的臨床癥狀,經內窺鏡等檢查臨床診斷并不困難。但由于其有更多的消化道外癥狀,極易發生漏診或誤診。本文對2009年10月至2011年2月在我院門診或住院而誤診的30例GERD誤診進行原因分析,現報道如下。水腫,其中3例咽后壁有淋巴小結增生,經抗炎、清熱解毒等治療無好轉;誤診為支氣管哮喘、支氣管炎者,均行肺CT檢查,示肺紋理增重,經抗炎、解痙藥物治療無效。30例均在我院就診后行胃鏡檢查,鏡下所見反流性食道炎癥狀者22例;8例胃鏡下陰性者給予埃索美拉唑鎂腸溶片40mg,1次/d,服用1周,癥狀明顯緩解,故根據臨床表現、胃鏡檢查結果及治療效果確診為GERD。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者,男18例,女12例;平均年齡60歲。誤診為心絞痛16例,主要表現為胸骨后疼痛,放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后,無燒心、反酸、吞咽困難。誤診為慢性咽喉炎6例,主要表現為反復咽喉疼痛、咽部異物感、聲嘶、頻繁清喉動作等癥狀;誤診為支氣管哮喘2例,主要表觀為反復喘息、氣短,尤以夜間發作明顯,有時伴有咳嗽,誤診為支氣管炎6例,主要表現為反復咳嗽、咯痰、胸悶,以夜間、平臥發作明顯。

1.2 方法

16例誤診為心絞痛者,10例發作時心電圖、24h動態心電圖檢查正常,6例ST段下移、T波低平、倒置。經擴冠、營養心肌治療無好轉;6例誤診為慢性咽喉炎者曾行喉鏡檢查,咽喉部黏膜不同程度充血、

2 結果

在仔細的病史采集中可以詢問出燒心、反流癥狀,是診斷的重要基礎,所有病例在經過4～6周的質子泵抑制聯合多潘立酮正規治療后,癥狀得到不同程度的緩解,囑患者改變生活方式,包括抬高床頭20cm,睡前3h不再進食,同時指導患者改變生活方式,包括戒煙、限酒,避免進食可能增加反流的食物,如高脂食物、巧克力、濃茶、咖啡等,并給予口服埃索美拉唑鎂腸溶片40mg,1次/d,聯合口服莫沙必利5mg,嚴重者加用阿莫西林1g,療程4～8周[1～2]。通過治療,患者癥狀明顯緩解,治療有效。有28例患者癥狀好轉或消失,2例患者未見好轉,總有效率93.33%。

3 討論

在西方國家GERD不僅發病率高,達人群的10%～30%,并發癥占30%左右,而且因該病的食管外臨床表現有較廣泛的認識和報道[3],因而倍受重視。相比之下,該病在我國的發病率和人們對本病的認識都較低[4],最近公布的患病率占人群的5%～10%,我國流行病學調查資料為5.9%。近年研究表明,GERD多種食管外表現可累及肺系、耳鼻喉、口腔等[5]。由于本病癥狀可有燒心、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘、清喉,甚至牙痛等,極易導致誤診為其他疾病。本文30例GERD被誤診為心絞痛16例(53.33%),咽喉炎6例(20%),支氣管哮喘2例(6.66%),支氣管炎6例(20%)。

3.1 誤診原因分析

胃食管反流病典型和常見的反流癥狀為燒心和反流,其他少見或不典型的相關癥狀,近年來研究已經表明胃食管反流與一種或多種,如上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等相關,此外還有食管外癥狀,如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等[6]。臨床尚未引起足夠重視,以致延誤診斷與治療。近來發現與GERD相關的癥狀日益增多,Fass等提出將其分3類,即典型癥狀、非典型癥狀與消化道外癥狀,這3種癥狀目前都缺乏診斷GERD客觀的依據,依據臨床癥狀診斷GRED的準確性約為50%,胃鏡診斷的準確性約為41%。

本文總結了誤診的一些原因,主觀因素主要有：(1)診斷思路狹窄,單純依據某組癥狀而下診斷。如GERD和冠心病都是常見的老年病,一旦患者出現胸痛、特別是伴有放射性痛時,常常會以心絞痛治療。(2)反流物誤吸或反流物刺激以及食管下段的咳嗽感受器受反流的胃酸刺激,反射性地引起咳嗽。(3)醫生缺乏良好的臨床思辨能力,對部分GERD需長期治療認識不深,醫生未能根據病情發展和治療效果來重新思維對疾病的認識,導致誤診、誤治時間長。加之藥物的療效差異,造成已確診的部分GERD患者仍盲目就醫,對同一醫師的復診次數少。(4)采集病史不詳細,查體不全面,對癥狀特點缺乏鑒別。當GERD缺乏典型的臨床表現,而以咽部不適、異物感、咽痛為主要癥狀等表現時,對患者的病史詢問不全面、不詳細以及相關檢查明確診斷。(5)醫療環境差,醫患不愿承擔風險,對于老年患者因病情復雜多變,胃鏡檢查存在一定風險,經治醫師往往采取回避措施。客觀因素：目前國內診斷胃食管反流病的方法有胃鏡、24h食管pH值監測、反流癥狀問卷等,其中24h食管pH值監測在國內遠未普及,耗時長,而且是侵入性檢查,操作復雜,患者耐受性差。pH值監測費用相對較高,基層醫院儀器不普及等因素都使其應用受到限制。胃鏡應用較廣泛,但對非糜爛性胃食管反流病無法確診。

3.2 防范誤診措施

由于本病癥狀表現多樣,輕重不一,以食管癥狀為表現,對于久治不愈的咳喘、咽痛、胸痛,尤其是餐后或臥位時出現上述癥狀,經抗感染、鎮咳等治療不佳者,應考慮到GERD的可能。應給予胃鏡檢查或24h食管pH值測定,在患者不愿意做檢查或無條件做檢查的情況下,為避免誤診、誤治,可通過規范的問卷調查,其診斷敏感性為94%,特異性為50%,對無明確GERD癥狀,且胃鏡陰性患者,可行質子泵抑制劑和胃腸動力藥做診斷性治療,避免漏診一部分GERD[7]。

4 結語

胃食管反流病在西方國家是一種消化道常見疾病,在我國也并不少見,近年由于肥胖、高脂飲食、缺乏運動,生活方式等因素,GERD發病率呈上升趨勢,且臨床表現隱匿、癥狀多樣化,只有臨床醫師掌握GERD的相關知識,才能最大限度的達到早期明確診斷,合理治療,防治并發癥發生,以提高患者生活質量。

[1] 中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組.胃食管反流病治療共識意見[J].中華消化雜志,2007,27：689～690.

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[4] 汪忠鎬,Ibrahim M Ibrahim.胃食管反流病[J].臨床外科雜志,2006,14(8)：521～522.

[5] 趙莉,魏子白,吳云林,等.胃食管反流病的食管外表現[J].國際消化病雜志,2009,9(1)：14～16.

[6] Vakil N,Van Zanten SV,Kahrilas P,et al.The Montreal defi nition and classifi cation of gastroesophageal reflux disease：a global evidence- based consensus[J].Am J Gastroenterol,2006,101(8)：1900～1920.

[7] 汪安江,陳湖.胃食管反流病食管外表現的研究進展[J].中國處方藥,2008,4：72.