原發性下肢靜脈曲張的診治進展

周婷

(武漢大學第二臨床學院2007級本科生 武漢 430071)

1 原發性下肢靜脈曲張的病理機制[1]

靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內壓升高,是引起靜脈曲張的主要原因。一般來講,淺靜脈的肌層遠較深靜脈發達;靜脈管徑越粗,肌層也越厚;同時,靜脈瓣膜和靜脈壁的堅韌度,越向遠側就越差,小腿遠側淺靜脈和深靜脈的管壁比近側淺、深靜脈薄,又因遠側靜脈壓力高于近側,所以下肢靜脈曲張易發生在小腿的淺靜脈分支。

2 臨床表現

原發性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見,小隱靜脈曲張往往是大隱靜脈曲張迅速進展的結果。主要臨床表現為：下肢淺靜脈蜿蜒、迂曲和擴張,下肢沉重、乏力感,在站立時癥狀明顯,行走或平臥后消失或減輕。原發性下肢靜脈曲張的早期以癥狀為主,后期則以淺靜脈曲張和因此所引起的并發癥為主。如果出現腫脹,就要考慮有深靜脈病變存在的可能。隨著病情進展,可出現踝部皮膚營養障礙性病變：皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質硬化和潰瘍形成。

3 檢查和診斷[2～3]

根據其臨床表現,結合雙功彩超,診斷并不困難。傳統的檢查方法包括：(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)：病人平臥,抬高患肢使靜脈排空,在大腿根部扎止血帶,阻斷大隱靜脈,然后讓病人站立,迅速釋放止血帶,如出現自上而下的靜脈逆向充盈,提示瓣膜功能不全。同理,在腘窩部扎止血帶,可檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前,止血帶下方的靜脈在30s內充盈,則表明有交通靜脈瓣膜關閉不全。(2)深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干,囑病人連續用力踢腿或作下蹬活動10余次,迫使靜脈血液向深靜脈回流,使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯,張力增高,甚至有脹痛,則表明深靜脈不通暢。

雙功彩超一般采用7.5～10MHz探頭檢測。實時灰階二維超聲的靜脈圖像表現為：短軸切面呈橢圓形壁薄而柔軟的液性暗區,長軸切面呈從近心端至遠心端逐漸變細的管腔結構,在鄰近隱-股靜脈交界處的遠側,可見隨呼吸而啟閉的隱股靜脈瓣,探頭稍加壓力可使該靜脈的管腔完全閉塞。正常大隱靜脈的多普勒頻譜表現為：隨呼吸而改變的相性血流,吸氣時血流速度變慢,呼氣時則增快。彩色血流成象(CDFI)表現為：靜脈腔內被向心的血流所充滿,其顏色和亮度取決于血流的速度和方向。判斷大隱靜脈有無倒流時,可做血流增加試驗,如屏氣試驗(Valsalva)、人工擠壓試驗、氣囊加壓和釋放試驗。血流增加試驗時,若多普勒出現反向血流頻譜,并且其時間＞0.5s,則可判斷為瓣膜關閉不全引起的血液倒流性疾病。另外,還可從CDFI加以判別。必要時可行下肢靜脈順行造影診斷。

4 治療

4.1 保守治療

其適應癥為：(1)范圍較小、程度較輕而又無明顯癥狀者;(2)妊娠期婦女;(3)全身情況不佳,重要生命器官有器質性病變,估計手術耐受力很差者;(4)年齡大,又不愿手術者。傳統的保守治療方法是采用彈力繃帶或彈力襪,壓迫下肢的曲張淺靜脈,并促使深靜脈血液回流,以減輕患肢腫脹、脹痛或沉重感。保守治療僅能延緩淺靜脈曲張的病變進程、減輕臨床癥狀和體征,而不能根治淺靜脈曲張性病變。

4.2 硬化劑注射和壓迫包扎療法

其適應癥為：(1)毛細血管擴張癥：注射療法是選用的方法。(2)非隱靜脈主干的明顯曲張淺靜脈：注射療法是手術以外的另一種可選用的方法。(3)交通靜脈：對注射療法的療效許多學者的看法尚不一致。(4)大隱靜脈主干：不少學者對注射療法的效果提出質疑,認為臨床實踐證明,手術的遠期療效遠優于注射療法。(5)小隱靜脈主干：根據曲張的嚴重程度、股-腘段有無明顯倒流等,考慮選用注射療法是否合適。

目前應用于臨床的硬化劑在導致纖維性病理變化的能力、濃度、劑型和致痛等方面各有差異。作用較弱的硬化劑主要為鉻酸鹽甘油、0.25%～1%聚多卡醇、0.25%～0.5%十四烷基硫酸鈉、20%高滲生理鹽水和66%高滲葡萄糖液等,多用以治療毛細血管擴張和網狀淺靜脈曲張;作用較強的硬化劑則為4%～8%碘溶液、1%～3%十四烷基硫酸鈉和2%～4%聚多卡醇等,用以治療隱靜脈主干、隱-股(腘)段交界處和交通靜脈的倒流和曲張。其中以聚多卡醇(商品名聚桂醇)應用最為廣泛。

硬化劑注射療法的主要并發癥包括硬化劑過敏和毒性反應、硬化劑外溢或誤注人血管外組織、靜脈和靜脈周圍炎、皮膚色斑、皮下硬結等。并發癥的產生除了與硬化劑的種類、質量、批次有關外,還與實施者操作的熟練程度有關,應該得到臨床醫師的重視,以減少并發癥的產生和發展。

4.3 手術治療

確診為原發性下肢靜脈曲張且產生患者難以耐受的并發癥,只要患者能耐受手術,都應施行手術治療。傳統的手術方法為大隱靜脈高位結扎+主干剝脫術,并切除蜿蜒、擴張的屬支。近年來,許多學者對傳統的大隱靜脈高位結扎+剝脫術,提出一些新的觀點和改進。他們認為手術時只需將有倒流性病變的隱靜脈段做選擇性的切除,即手術時只剝脫或切除有病變的部分。這一做法的好處是不但手術范圍小、創傷反應少、隱神經損傷率低(4.8%),而且可保存無病變的大隱靜脈段,是以后可能用于血管搭橋轉流術的理想材料。隨著現代科學技術的進步,出現了一些微創手術治療方法,包括：(1)曲張靜脈刨切術;(2)腔內射頻治療;(3)腔內激光治療,其中腔內激光治療術在臨床應用的最為廣泛。

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院血管外科于2001年6月在國內首先開展EVLT術治療下肢淺靜脈曲張。經長期臨床療效觀察,EVLT術后復發率低,療效滿意。

武漢大學中南醫院血管外科對大隱靜脈曲張患者行大隱靜脈高位結扎+EVLT術,他們對640例病例進行了回顧性研究,其中左下肢277例,右下肢146例,雙下肢217例,共857條下肢。其中10條下肢有淺靜脈曲張手術史,8條下肢有硬化劑治療史。結果術后療效滿意,靜脈曲張消失,下肢酸脹沉重感明顯改善。隨訪3個月以上患者色素沉著不同程度減輕,皮膚瘙癢感消失。49例術前伴下肢活動性潰瘍患者10～15d內愈合,35例(4.1%)下肢小腿術中出現淺II°燙傷,外涂紫花燒傷膏后均1周內痊愈;21例(3.3%)患肢出現明顯疼痛,需暫時口服芬必得等止痛;94例(11%)患肢手術區出現不同程度皮下條狀淤斑,均1月內消失;腹股溝處小切口及多處穿刺點均I期愈合滿意,無淋巴漏、感染、延期愈合等發生。平均住院時間2.14(1.6～2.5d),較以往傳統手術住院天數5.4(3～10d)縮短3.26d。結論：大隱靜脈高位結扎+EVLT術治療原發性下肢靜脈曲張具有美觀、簡便、有效、安全、復發率低、住院時間短等優點,凡適合傳統手術的患者均可采用[4]。

5 展望

隨著科學技術的日新月異,患者不僅希望治好病,更希望以最小的代價、最簡單的方法、最小的創傷、更美觀的方式治愈疾病,提高生活質量。所以,擺在臨床工作者面前的就是在熟練掌握手術操作方法的基礎上,對各種治療方法進行精心研究,希望找出一種療效最好、損傷最小、并發癥最少的方法。而大隱靜脈高位結扎+EVLT治療原發性下肢靜脈曲張因其眾多優點及良好的治療效果正在受到越來越多的信賴。

[1] 張培華,黃新天.臨床血管外科學[M].第3版.北京：科學出版社,2011：561～578.

[2] 陸信武,蔣米爾.雙功彩超、腘靜脈穿刺造影、光電容積描記檢查下肢靜脈倒流的比較[J].中華外科雜志,2000,38：22～24.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社,2008：614～615.

[4] 吳云,譚最,謝友利,等.激光腔內微創治療640例下肢靜脈曲張[N].武漢大學學報(醫學版),2008,29(3)：387～390.