卵巢功能早衰治療研究進展

任小青

(醫科大學第七附屬醫院 廣西梧州 543001)

1 激素替代治療(HRT)

HRT是目前針對POF患者廣泛使用的治療方法,應用時間一般從確診開始至自然閉經年齡(50歲左右)。原發性閉經的POF患者,應盡早誘導青春期發生,以促進生殖器官的生長。對于繼發性閉經患者,激素替代治療不僅能緩解患者因雌激素減少引起的血管舒縮不穩定癥狀,并可防止性器官萎縮、骨質疏松及因血脂代謝紊亂引起的心血管疾病。

1.1 雌激素替代治療

應用雌激素治療可以通過負反饋減少FSH(卵泡刺激素)的分泌,降低高促性腺激素對卵巢受體的降調節作用,減少卵巢抗原的合成;外源性雌激素協同體內的FSH誘導卵泡顆粒細胞自身促性腺激素的敏感性。一項前瞻性[1]對35例POF不孕癥患者于激素補充治療3～6個周期后監測用藥前后臨床癥狀、子宮卵巢超聲、血清生殖激素水平及促排卵后卵泡發育、受孕情況的研究,結果顯示9例臨床癥狀改善,FSH與LH(黃體生成素)水平明顯下降(P＜0.05),血清E2(雌=醇)水平明顯上升(P＜0.05);停藥后1例自然受孕,1例行人工受精(IUI)受孕,9例予GnRH-a/HMG/HCG后有排卵,2例行體外受精—胚胎移植(IVF-ET)受孕。

1.2 睪酮替代治療

女性的雄激素主要來自腎上腺皮質,卵巢卵泡內膜細胞也分泌少量的雄激素。如女性出現POF現象,卵巢間質還能分泌雄激素,一般不必補充雄激素。當測定血循環中有效雄激素下降時,可于月經第15天開始服用甲基睪丸素5mg/d,連服14d,睪酮替代對預防骨質疏松,提高性欲,增強體質,有很明顯的作用[2]。

2 誘導排卵

2.1 對有生育要求者

用HRT可誘導排卵促使妊娠。有生育要求的年輕婦女,采用較大劑量雌激素以維持子宮發育及在短時間內使FSH抑制到正常水平,并定期停藥以期待排卵的恢復。

2.2 促性腺素(HMG/HCG)或克羅米芬(CC)誘發排卵

對卵巢早衰一般不宜促性腺素或克羅米芬誘發排卵。據報道采用大劑量的促性腺素對POF療效也不肯定,但雌激素治療后再采用促性腺素誘發排卵,有成功的報道[3],因此對不孕癥患者采用雌激素治療無效可試用之。

2.3 GnRH-a療法

外源性促性腺激素釋放激素激放劑(GnRH-a)抑制內源性促性腺激素(FSH)降至絕經前水平,促使卵泡生長同步化,提高卵巢內殘存卵泡對外源性促性腺激素的敏感性及LH峰的過早出現。王玉真等[4]報道,對19例POF患者行HRT36個周期,停藥后,1例自然妊娠,1例自發排卵,1例用GnRH-a/HMG/HCG治療有排卵,證實用GnRH-a治療后肌注HMG誘導排卵是有效的。

3 輔助生殖技術

隨著輔助生育技術不斷進展,POF患者贈卵IVF-ET的妊娠率較高,與非POF因素贈卵IVF-ET的妊娠率無異[5]。POF患者自然妊娠率及用促排卵藥后的妊娠率均很低,對于需要生育患者不可盲目期待,建議有條件的患者盡早行贈卵胚胎移植助孕。

4 保存卵巢功能

卵巢周圍組織的任何手術均可能損傷卵巢的血液供應,或在之區域引起炎癥,導致POF的發生。所以對中、輕婦女做子宮切除術時一定要注意保持卵巢血運,卵巢手術時要輕柔,盡量保留卵巢組織。對子宮良性病變的患者可進行保留宮角改良性筋膜內全子宮切除術,對卵巢功能影響小,延緩卵巢功能衰竭的發生[6]。Donnez等[7]首次報道1例凍融卵巢組織自體原位移植后,自然妊娠并正常分娩1健康女嬰。

5 卵巢異體移植

隨著HLA基因分型技術的發展及新型高效、低毒免疫抑制劑的應用,卵巢異體移植仍有良好的應用前景。國內有研究胎兒卵巢組織移植的文獻[8～9]。Schubert等[10]分別將新鮮和凍融的卵巢組織移植到重癥聯合免疫缺陷小鼠皮下,均觀察到卵泡發育,并檢測到雌激素分泌。提示異種移植的卵巢組織可恢復內分泌功能。

6 免疫抑制治療

免疫治療能夠恢復卵巢功能,對伴自身免疫性異常的POF婦女,在刺激周期合并使用糖皮質激素類似物抑制免疫反應的效應支,可能促進療效。李玉華等[11]應用糖皮質激素治療5例POF患者,HMG/HCG誘導排卵,其中2例妊娠。

7 中醫治療

中醫認為卵巢早衰與腎關系密切。楊麗等[12]治療57例POF患者予養血補腎方(自擬)。總有效率84.21%。臨床和實驗證明針灸能激活腦內多巴胺系統,調節腦—垂體—卵巢自身功能,使生殖內分泌恢復正常生理的動態平衡[13]。

綜上所述,POF治療上,雖然中西醫治療取得一定的成效,但缺乏大樣本研究,各種治療方法旨在提高生育力,緩解低雌激素水平所致的并發癥。隨著配子和胚胎冷凍技術逐漸成熟,為有發病風險的婦女提供了生育力保存。

[1] 馬麗,王林平,鄭艷梅.性激素替代療法在治療卵巢早衰中的應用[J].濰坊醫學院學報,2004,26(2)：111～113.

[2] Davis SR,Burger HG.The role of androgen therapy [J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2003,17(1):165～175.

[3] Check JH,Summers D,Nazari A,et al.Successful pregnancy following in vitro fertilization - embryo transfer despite imminent ovarian failure[J].Clin Exp Obste Gynecol,2000,27(2):97～99.

[4] 王玉真,陳新娜,李美芝.卵巢早衰治療策略探討[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(12)：734～736.

[5] 陳新娜,陳貴安,張麗珠,等.贈卵體外受精-胚胎移植在卵巢早衰和非早衰受者中的應用[J].生殖醫學雜志,2004,13(2)：71～74.

[6] 尹小燕,王永健,劉曉林,等.保留宮角改良式筋膜內全子宮切除術60例分析[J].重慶醫學,2004,33(7)：1102～1103.

[7] Donnez J,Dolmans MM,Demylle D,et al.Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue[J].Lancet,2004,364(9443):1405～1410.

[8] 李吾川,周文隆,蔣長林.胎兒卵巢薄片異體移植治療卵巢早衰[J].南京鐵道醫學院學報,1999,18(1)：55～56.

[9] 王一峰,歐汝強,陳巧兒,等.胚胎卵巢移植的免疫學研究[J].中國免疫學雜志,2001,17(10)：550～552.

[10] Schubert B,Canis M,Darcha C,et al.Follicular growth and estradiol follow-up after subcutaneous xenografting of fresh and cryopreserved human ovarian tissue[J].Fertil Steril,2008,89(6):1787～1794.

[11] 李玉華,許玉芳,朱國平,等.卵巢早衰60例臨床特征及自身免疫變化分析[J].中國熱帶醫學,2008,8(7)：1101～1102,1109.

[12] 楊 麗 ,郭 娜 ,許 莉 ,等 .養 血 補 腎方治療卵巢早衰57例[J].河北中醫,2009,31(3)：347～348.

[13] 劉炳權.針灸治療繼發性閉經86例[J].針灸臨床雜志,2003,19(2)：16.