探討如何提高急性有機磷中毒的搶救成功率

厲松 丁兆英

(山東省日照市五蓮縣戶部醫院 山東日照 262303)

1 診斷及時準確診斷要點

(1)有有機磷接觸史。(2)有典型的急性膽堿能危象。(3)膽堿酯酶活力降低＜70%。(4)臨床分級按照有機磷農藥中毒的臨床表現和膽堿酯酶活力指標,可將其分為輕、中、重三度。但是由于早期缺乏特異性診斷特征或詢問病史及查體不仔細等因素造成診斷困難,延誤治療。筆者認為對過去一向健康,突然出現原因不明的意識喪失,肺水腫,呼吸或循環衰竭者,或有毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現伴中樞神經系統表現,或有急性有機磷農藥中毒的某些特異性癥狀和體征或對接觸史不明確,臨床表現不典型者,由于大部分基層衛生院不能夠行相關毒物分析及膽堿酯酶活性測定,易導致誤診。要結合病史綜合分析,加以判斷。宜在嚴密觀察下,做小劑量阿托品實驗,以阿托品2mg加于5%葡萄糖20mL中靜注,10min內如無阿托品藥物反應,且心率減慢,表示是有機磷農藥中毒。全面考慮迅速作出診斷無需膽堿酯酶活力測定結果才下診斷,以贏得搶救機會。

2 規范化治療

2.1 急性有機磷中毒搶救原則

包括減少毒物吸收、促進體內毒物排泄和應用特效解毒藥。迅速切斷毒源,為搶救成敗的重要措施。一旦發現急性中毒,立即使患者脫離有毒環境,首先肌肉注射解磷注射液、氯磷定,建立輸液通路,靜脈注射阿托品5～30mg后,再洗胃或清洗皮膚,也可邊抗毒治療邊洗胃。在常規徹底洗胃、阿托品應用等治療的基礎上,立即經鼻插胃管,持續胃腸減壓,吸凈胃內殘留液體,口服量大及毒性強的藥物可用0.45%的鹽水間斷洗胃,每次400～800mL,間隔3h連續5～6次,間斷洗胃或保留胃管在2～3d內反復洗胃,有利于殘留毒物的排除,洗胃完畢還可酌情選用導瀉劑和中藥大黃、番瀉葉等,導瀉常用鹽類瀉藥,通常在洗胃后經胃管注入25%硫酸鎂30～60mL,亦可用20%甘露醇250～500mL。此舉可大大提高搶救成功率,降低死亡率,縮短住院病程,為病人節約大量的醫藥費用。

2.2 特效解毒藥物的劑量和用法

均應早期、足量應用,并根據病情變化適量增減,治療期間,應監測膽堿酯酶活性,＜30%時,必須聯合用藥。對于有機磷殺蟲藥中毒的治療一般聯合采用膽堿酯酶復活藥與阿托品。輕度中毒可以單獨使用膽堿酯酶復活藥。兩種解毒藥合用時,阿托品的劑量應減少,以免發生阿托品中毒。在實際使用阿托品時,患者對阿托品的耐受量及阿托品化所需劑量有較大個體差異,應密切觀察病情變化,隨機增減劑量,注意觀察和判斷阿托品化與中毒的臨床表現。膽堿酯酶復能劑屬于治療中毒的治本藥,能夠恢復膽堿酯酶的活力膽堿酯酶活性復能劑的應用原則是及早足量、重復應用,酶復能劑的及時正確使用是搶救有機磷中毒的一個重要環節,癥狀好轉后減量,膽堿酯酶活力穩定在50%～60%以上2d停藥。在常規西醫治療基礎上加用調胃承氣湯、安宮牛黃丸、清開靈注射液,重度中毒者加用參附注射液、生脈注射液在搶救有機磷農藥中毒過程中配合使用中藥能縮短療程,提高療效。

3 監護對癥治療

有機磷中毒死亡的主要原因是：肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。另外,休克、心肌損害、心跳驟停和急性腦水腫也是重要的死亡原因。因此,對有機磷中毒應采取應以維持正常呼吸功能為重點。一般休克用升壓藥,脫水劑和腎上腺糖皮質激素應用于腦水腫患者,危重病人可用輸血療法。對于重度中毒患者,待中毒癥狀緩解后應逐漸減少解毒藥的用量,直至癥狀消失后停藥,以防止病情的復發。

(1)反跳占病死率的7%～8%,可能與中毒性心肌損害有關。反跳的防治：①留置胃管定時反復洗胃,并在每次洗胃后將胃管接上一次性負壓引流,避免出現反跳。②對毒性持續時間較長的毒物,應緩慢減量。③迅速重建阿托品化,此時阿托品用量較反跳前增至數倍甚至數十倍,所以此時必須防止阿托品中毒。④讓患者持續高濃度吸氧,必要給予時機械通氣給氧。⑤糖皮質激素可提高心肌對缺氧的耐受性,促進心肌代謝,改善中毒對心肌的損害。⑥糾正水、電解質紊亂及酸堿失調,并脫水降顱壓。

(2)中間綜合征(IMS)。中毒后24～96d突然發生死亡,被稱為“中間型綜合征”。其發病機制與膽堿酯酶受到長期抑制,影響神經-肌肉接頭處突觸后的功能。早期患者神志清楚,但會出現躁動、緊張、恐懼等情緒,隨后便出現低氧血癥,造成各器官功能衰竭。一旦發生IMS并出現呼吸衰竭,快速有效的建立呼吸通道是關鍵,同時給予機械通氣治療。復能劑能直接對抗呼吸肌麻痹,可給予突擊量氯磷定治療方案。24h以后,1g/次,肌內注射,q4～6h,2～3d,為一療程。口服中毒者,脫機后氯磷定q6h維持2～3d。

(3)阿托品依賴現象少量有機磷農藥中毒病人的康復過程(重復使用阿托品持續10d左右)不同于一般中毒病人,在用阿托品治療較長時間后,一旦阿托品突然減量或停用,又重新出現惡心、嘔吐和低血壓等癥狀,重新使用或增加阿托品量治療后,癥狀消失,并需較長時間維持用藥和緩慢減量后方能停藥。此類患者在治療中發生了阿托品依賴現象。

(4)嚴密觀察病情變化,并做好記錄有機磷中毒病情變化快,對于阿托品化的指標掌握非常重要,如果處理不及時容易導致死亡,因此,必須每15～30分鐘測1次血壓、呼吸及脈搏,并密切觀察患者瞳孔大小、神志狀態及肺部羅音等,必要時調整藥量,進行呼吸道的清理。若患者出現意識不清時,應將其肩下墊高,保持頸部伸展,防止舌根后墜,定時給患者吸痰,并持續給氧;如果患者出現呼吸肌麻痹應及時使用呼吸機。

(5)心理護理,由于各種因素的精神刺激,導致患者的心理失衡、心理障礙,產生心理沖動、絕望,存在輕生的消沉情緒。及時采取針對性心理護理,使患者克服負性心理,耐心開導患者,幫助患者樹立正確的人生觀,以便患者積極配合醫療護理工作。

總之,有機磷中毒在基層醫院較為常見,急性有機磷中毒患者情緒波動大、起病急、病情變化快、死亡率高。所以,及時有效的開展搶救措施是搶救患者生命的關鍵,另外,筆者認為：醫院建立相應高效、便捷、流暢的綠色生命通道以應對院前搶的救十分重要。把握好診斷及時準確、規范化治療、監護對癥治療這三個基本步驟,能極大地提高醫療護理的質量,并降低死亡率,從而保證社會效益和經濟效益的提高。

由于有機磷農藥中毒通常在基層農村較為常見,鄉鎮衛生院就成為搶救有機磷農藥中毒的第一站,因此,在鄉鎮衛生院建立一支訓練有素的搶救隊伍尤為重要。培養醫務人員對于此類搶救方面的知識,尤其要熟練掌握中毒的發病機理、臨床表現和治療方法等。同時,做好針對有機磷農藥常識的宣傳教育工作,從源頭上避免中毒事件的發生。

[1] 陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社,2009.

[2] 管永澤,鄭功澤.農藥中毒急救[M].北京：科學技術文獻出版社,2003.