76例冠心病猝死臨床病理分析

來秀霞周方鈞

1.吉林省松原市前郭縣醫(yī)院，吉林 松原 138000;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130000

突然死亡者稱為猝死。有的認(rèn)為在出現(xiàn)癥狀后“立即”死亡者，也有的認(rèn)為在“1小時”或“24小時之內(nèi)”。多數(shù)認(rèn)為猝死是指出現(xiàn)癥狀或體征后立即或在24小時以內(nèi)死亡者。由于心血管疾病，尤其冠心病是猝死的主要原因，故稱為冠心病猝死。

本文收集了院外突然死亡，經(jīng)病理證實為冠心病猝死76例，集合臨床和尸檢結(jié)果及有關(guān)文獻(xiàn)分析如下。

1 材料與方法

本組資料為院外突然死亡經(jīng)病理證實為冠心病的病例。心臟標(biāo)本除常規(guī)檢查外，分別取室間隔，右室，乳頭肌及冠狀動脈 (冠狀動脈主要分支10－14塊或?qū)Ω鞔蠓种鹗贾吝h(yuǎn)端，每隔0.4cm作橫切面取材)。冠狀動脈狹窄程度按常規(guī)4級分法。

2 觀察結(jié)果

2.1 性別與年齡:本組76例中，男性62例，女性14例。男女之比為4.4:1。年齡自22歲至69歲，41歲以上者52例，女性14例，其中60歲以上占10例，40歲以下者24例，無女性病例。

2.2 職業(yè)分布:干部22例，工人9例，農(nóng)民6例，廚師6例，無職業(yè)4例，不詳29例。

2.3 誘因:本組76例中死前有誘因者43例。其中過勞15例，飲酒9例，飽餐8例，精神因素6例，體位突變3例，大便2例。以過勞居多。

2.4 死前癥狀:有癥狀者31例，其中典型心絞痛9例，上腹痛6例，抽搐7例，嘔吐4例，氣短3例，頭暈2例，癥狀不明顯者45例。

2.5 發(fā)病至猝死時間 即刻24例，3小時以內(nèi)16例，6小時以內(nèi)15例，12小時內(nèi)14例，24小時以內(nèi)7例。其中夜間死亡者32例，占42.1%。其中27例為睡死。

2.6 猝死地點:家中27例，單位18例，娛樂場所13例，餐桌9例，賭場9例。

2.7 既往史:肥胖14例，心率異常12例，高血脂8例，高血壓6例，糖尿病3例，吸煙者10例，不明者23例。2.8 病理所見。心臟400克以上者36例，左室肥厚者39例次。急性心肌梗死24例，其中11例冠狀動脈內(nèi)有血栓形成。陳舊性心肌梗死4例，左狀動脈口Ⅱ級狹窄10例，左主干Ⅲ級狹窄9例，前降支Ⅲ級狹窄23例，前降支Ⅱ級狹窄+左旋支Ⅲ級狹窄12例，左旋支Ⅱ級狹窄+右冠狀動脈Ⅱ級狹窄4例，右冠狀動脈Ⅲ級狹窄3例。本組未見Ⅳ狹窄血管。

3 討論

猝死是一個嚴(yán)重威脅人類健康的重要問題。心臟性猝死是一個嚴(yán)重的世界性公共衛(wèi)生問題，必須予以高度重視。本文就以下與猝死相關(guān)的幾個方面加以分析探討。

3.1 猝死的相關(guān)因素

3.1.1年齡與性別:據(jù)報導(dǎo)猝死者多數(shù)較年輕，在美國20－60歲為猝死的主要死亡年齡。本組41歲以上者52例，占68.4%。40歲下者24例，年齡較小者僅22歲?？梢娊陙砉谛牟∧挲g前移。而且無明顯癥狀是青年冠心病的特征之一。因此，對青年人定期健康檢查可使部分患者獲得及早診治。男女比例為5:1［1］，本組男女之比為4.4:1。女性比男性晚10年左右［2］。本組14例女性中60歲以上者占10例，可見女性較晚。

3.1.2 誘因:本組有誘因可查者43例。其中以過勞為多。其次是飲酒，飽餐與精神因素等。

過勞可是心臟負(fù)擔(dān)突然加重，心肌代謝增強(qiáng)，耗氧量增加，對于冠狀動脈有病變的病人，則造成心肌急性供血不足，而導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭發(fā)生猝死。過度體力活動時釋放大量兒茶酚胺，使心肌供血和氧耗不平衡，可導(dǎo)致急性心肌梗死而猝死。

飽餐可是胃腸充血，回心管量減少，可導(dǎo)致心肌缺血。另一方面，飽餐后由于胃迷走神經(jīng)反射可引起冠狀動脈痙攣，冠心病者誘發(fā)急性冠狀動脈供血不足而發(fā)生猝死。Myers［3］報告100例猝死病例有29例死于進(jìn)餐后1小時以內(nèi)，多為晚餐后，18例死前3小時內(nèi)飲酒。說明飽餐，飲酒易促進(jìn)猝死發(fā)生。

精神因素:情緒激動，精神緊張，悲傷，恐懼等因素存在時易發(fā)生猝死。這可以用Se1ye氏應(yīng)激學(xué)說來解釋，即精神刺激垂體內(nèi)分泌功能增強(qiáng)，垂體后葉素分泌增加，則可引起冠狀動脈痙攣，同時ACTH分泌增加，而促腎上腺分泌兒茶酚胺增多，更易造成心肌缺血。情緒激動，精神緊張，過度悲傷等精神因素可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，交感神經(jīng)過度興奮可降低室顫閾值而發(fā)生猝死。

3.1.3 死前狀態(tài)與癥狀。本組76例中死于家中27例，均為夜間睡死?；顒又兴劳?9例，死前有癥狀者31例，即心絞痛、上腹痛、抽搐、嘔吐、頭暈、心悸、氣短等。這些癥狀為家屬或見證人提供，可能不甚全面。因此，癥狀不明者居多數(shù)。即刻死亡者24例，6小時以內(nèi)死亡者55例占絕對多數(shù)。肥胖者14例，高血脂8例，糖尿病3例，高血壓6例，吸煙10例。成人肥胖已成為冠心病及其死亡的一個重要促成因素，冠心病猝死也隨著肥胖度的增加而增加。高血壓對冠心病所有的臨床表現(xiàn)是一個重要的獨立因素，對猝死也是一個重要的高危因素，猝死的危險性隨著血壓水平增高而增加。吸煙也是猝死的高危因素，吸煙可引起血小板粘附性增加，血壓升高，心率加快及室顫閾值下降。冠心病人如果易患因素諸多而明顯，其猝死危險性增加9倍。因此，對有冠心病易患因素者要盡早進(jìn)行有關(guān)檢查及相應(yīng)的進(jìn)行防治，有助于減少猝死的發(fā)生。

3.2 關(guān)于死因

心臟猝死的機(jī)制:1.全身循環(huán)衰竭;2.電機(jī)械分離;3.心律失常致死;(1)心動過緩;竇性停搏;完全性房室傳導(dǎo)阻滯;心臟停搏。(2)室行心率失常;①室性心動過速;②尖端扭轉(zhuǎn)性室速;③室撲或室顫。冠心病猝死大多數(shù)是由于突然發(fā)生室顫或心室停搏所致，亦可突然發(fā)生循環(huán)衰竭而猝死。在冠狀動脈有病變的基礎(chǔ)上，由于缺血、缺氧、迷走反射等均可發(fā)生猝死。大面積心肌梗死，可引起急性循環(huán)衰竭點機(jī)械分離，室顫而猝死。自主神經(jīng)功能紊亂如在心臟病變基礎(chǔ)上交感神經(jīng)過度興奮，可降低室顫閾值而發(fā)生猝死。在睡眠狀態(tài)的某些時期伴有心臟迷走神經(jīng)緊張的顯著增加，可引起嚴(yán)重的心動過緩，則可產(chǎn)生心率敏感性的室性異搏，低血壓，是冠狀動脈的血流量減少到危及心肌的程度，會促發(fā)室顫而猝死。本組夜間睡死27例，將近1/3。

3.3 主要病理改變與猝死的相關(guān)性

3.3.1 心臟重量本組心臟400克以上者36例，其中最重者590克，左室肥厚者39例次。心臟重量增加，左室肥厚比例較大。

3.3.2 冠狀動脈本組冠狀動脈Ⅱ級狹窄者29例，Ⅲ級47例，無Ⅳ級病例。1支病變者57例，2支病變者19例，未見3支以上病變的病例。

冠狀動脈病變范圍和程度與猝死的發(fā)生密切相關(guān)，受累越重，猝死發(fā)生率越高。通常累及2支或3支冠狀動脈者猝死率高。而本組1支病變者57例，而且Ⅱ級狹窄者29例，其猝死顯然與冠狀動脈痙攣有關(guān)。冠狀動脈病變輕的病人，冠狀動脈痙攣在猝死中起重要作用。由于冠狀動脈痙攣可中斷心肌供血，直接引起整個心室顫動或因消耗大量心肌內(nèi)ATP，導(dǎo)致肌原纖維痙攣性不同步收縮誘發(fā)室顫而猝死。

3.3.3 心肌病變。本組76例中，心肌病變的程度雖然不同，其本質(zhì)都是從心肌缺血開始。本組急性心肌梗死僅24例，而大部分是因心肌缺血而發(fā)生室顫，心室停搏或急性循環(huán)衰竭而死亡，冠心病猝死的心肌改變，主要是由于急性冠循環(huán)衰竭，造成心肌缺血，冠狀動脈其分布特點是由心內(nèi)膜下，肉柱，乳頭肌等部位處于冠狀動脈終末而行程最遠(yuǎn)，又缺少吻合支等因素有關(guān)。心肌可因急性缺血而發(fā)生室顫或心室停搏而猝死。

3.4 猝死的防治問題

3.4.1 要做的三早 對冠心病人要做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。必要的健康檢查是需要的，對心臟增大，易患因素多，有高危心律失常者，應(yīng)予以重視。對埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD)的適應(yīng)證者，具備條件，應(yīng)盡早予以埋置。多數(shù)文獻(xiàn)報告，埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器埋置后，心臟猝死的發(fā)生率＜2%1年，＜10%5年。

3.4.2 加強(qiáng)生活指導(dǎo) 對于冠心病人，要特別注意防止過勞，情緒激動，精神緊張等。要防止飽餐，飲酒，保持便通，性生活應(yīng)避免過分沖動等。

3.4.3 出現(xiàn)癥狀及時予以治療，特別要嚴(yán)密觀察病情變化，對腹型心絞痛病人要提高警惕，對易患因素諸多，易發(fā)生猝死的病人，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即入院治療。

3.4.4 對猝死的病例有搶救機(jī)會者，應(yīng)分秒必爭進(jìn)行復(fù)蘇措施，今年來由于監(jiān)護(hù)的應(yīng)用，心臟猝死病人大大減少，如搶救處理及時，可能有75%的病人獲救。家庭現(xiàn)場搶救也頗為重要，對于高危因素的病人，家中護(hù)理人員要掌握急救常識，備好相關(guān)藥物及簡易設(shè)備，贏得搶救時間，可減少猝死。

3.5 幾點體會

3.5.1 冠心病發(fā)表年齡前移，青年冠心病通常無癥狀，而猝死為其特點之一。因此，對青年人進(jìn)行定期健康檢查，頗為重要。

3.5.2 冠心病的易患因素也是猝死的高危因素。易患因素諸多而明顯者，其猝死危險性明顯加大。因此，有效地防治冠心病的易患因素，有助于減少猝死的發(fā)生。

3.5.3 冠狀動脈的病變范圍和程度與猝死的發(fā)生率密切相關(guān)，冠狀動脈受累的支數(shù)越多，病變越重者，猝死發(fā)生率越高。但在一定誘因下，即便冠狀動脈受累支數(shù)少，病變程度輕，仍可發(fā)生猝死，對心臟增大，心室肥厚，病理性心率失常的病人應(yīng)予以足夠重視，嚴(yán)密觀察病情經(jīng)過，以防意外。

3.5.4 對冠心病人要做到早發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，對既往有心肌梗死史，動態(tài)心電有高級別室早，冠狀動脈病變嚴(yán)重者，應(yīng)盡早用藥物，介入性治療及冠狀動脈搭橋術(shù)等有助于減少死。

［1］張寧仔，杜日映.心血管科醫(yī)師進(jìn)修必讀，北京;人民軍醫(yī)出版社，1版，P351－365，1996.

［2］王湘生.現(xiàn)代心臟性猝死，長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1版，p13－21，1994.

［3］加維達(dá)二:心筋梗塞心電圖—病理 ＆對比，日本臨床 30(8):25，1971.

［4］的埸恒孝:急性心臟死，臨床＆研究。53(5):1288，1976.