異位闌尾炎16例診治體會

吳思國

吉林省通榆縣瞻榆鎮中心衛生院，吉林 通榆 137200

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，正常情況下診斷并不困難。但是，由于闌尾本身解剖位置變異引起的異位闌尾炎，在臨床癥狀及體征上就會出現復雜多變的特點，致使術前診斷困難而延誤治療，往往會加重病情甚至產生嚴重的并發癥和手術后遺癥。因此，對異位闌尾炎患者做到盡早明確診斷，盡快合理治療，具有非常重要的臨床意義。現就我院2003年01月－2009年09月共收住異位闌尾炎16例患者的診治情況報告分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例;年齡9～50歲。其中高位闌尾炎6例，腹膜外位闌尾炎5例，漿膜下闌尾炎1例，左腹部闌尾炎2例，盆位闌尾炎2例。

1.2 臨床表現 全部病例均有腹痛，但大部分缺乏典型的轉移性右下腹痛，腹痛范圍比較廣泛，壓痛以病變部位固定的壓痛點為主。腹痛向右肩背部放射5例，腹痛向會陰部放射2例。發熱13例，惡心、嘔吐10例，尿頻、尿急、尿痛3例，大便次數增多、里急后重1例。

1.3 術前診斷情況 術前診斷為異位闌尾炎4例，占25%。腹痛待查有彌漫性腹膜炎行剖腹探查，術中證實為異位闌尾炎4例，占25%。誤診為其他疾病8例，占50%，其中，誤診為急性胃炎3例，誤診為急性膽囊炎3例，誤診為泌尿系結石、附件炎各1例。

2 討論

2.1 異位闌尾炎原因及類型 在第6周的胚胎，中腸遠側支對系膜緣出現一個錐形盲囊，即盲腸和闌尾的原基。盲囊的尖端漸成長為闌尾。于第10周，臍帶內的中腸返回腹腔，開始逆時針方向旋轉。出生時共旋轉270°，原左下方的盲腸和闌尾旋轉到右髂部。如中腸不旋轉或旋轉不全，盲腸和闌尾則位于左下腹或旋轉途中的某一部位，即形成異位闌尾。異位闌尾的另一原因是中腸固定不完全導致盲腸和闌尾處于游離狀態。臨床上異位闌尾炎多見于下列5種類型:(1)高位闌尾 (又稱肝下闌尾);(2)腹膜外位闌尾;(3)漿膜下闌尾 (又稱壁內闌尾);(4)左腹部闌尾;(5)盆位闌尾。

2.2 異位闌尾炎的診斷 由于特殊類型的闌尾位置不局限于右下腹，當其發炎時，缺乏典型的轉移性右下腹痛及右下腹的固定壓痛點，給早期診斷帶來困難，也往往因此失去最佳的手術時機，同時并發癥增多。通過臨床觀察，我們發現異位闌尾炎也有一定的規律性，早期診斷的關鍵是詳細詢問病史，仔細觀察病情，認真分析各種臨床癥狀和體征，正確認識轉移性腹痛和伴隨癥狀在診斷中的價值等類型。異位闌尾炎的特點是轉移痛，其表現為腹痛是轉移性的，不是擴大的。腹痛轉移需要一定的時間，長者可達1～2日，但最短不少于1h，如腹痛開始數分鐘或十幾分鐘就發生轉移痛，是急性異位闌尾炎的可能性就不大。同時異位闌尾炎多數有不同程度的厭食、腹脹、惡心、嘔吐等消化道表現，尤其伴有厭食者對診斷有一定的價值，如腹痛患者食欲良好，應慎重考慮闌尾炎的診斷［1］。對非右下腹麥氏點的壓痛，應根據壓痛、反跳痛、肌緊張等特點，首先考慮為炎癥引起，進一步排除穿孔、相鄰臟器炎性改變的可能，可行有針對性的B超、腹部平片、腹部透視、CT等檢查，對原因不明固定的壓痛均應考慮異位闌尾炎的可能，不一定強調有典型表現時才考慮闌尾炎的診斷。

2.3 異位闌尾炎的治療 異位闌尾炎明確診斷者，原則上應盡早手術治療。對于未明確診斷者應在積極抗感染治療的前提下，嚴密觀察病情變化，若出現全身感染中毒癥狀及明顯腹膜刺激征，應及時中轉手術。在切口選擇方面，對于能明確闌尾位置的患者可做闌尾位置腹部就近切口，其他患者選擇右腹直肌切口或右下腹部旁正中切口較為合適，便于術中做切口延長。異位闌尾炎手術成功的關鍵在于術中如何找到闌尾。一般情況下，先找到升結腸，然后沿結腸帶向下追蹤，多數可在腹腔或盆腔找到闌尾。若找不到升結腸，而高度懷疑高位闌尾時，應果斷上延切口，于肝下尋找闌尾。若腹腔內找不到闌尾，應打開盲腸右側后腹膜，于腹膜后探查闌尾。仍找不到闌尾時此時要考慮是少見闌尾的壁內闌尾或腔內闌尾，結合回盲部有炎癥水腫，在水腫嚴重部位打開漿肌層，多數能找到闌尾。但尚有極少見的錯位闌尾或腸系膜內闌尾［2］，仍需仔細查找。由于異位闌尾炎術前多誤診而延誤治療，致使手術時闌尾及其周圍炎癥多較重，手術難度增大，再加上尋找闌尾困難，故易出現術中副損傷、術后切口感染、早期炎性腸梗阻等。因此，要正確選擇切口，術中注意保護、沖洗切口，暴露要充分，解剖要清楚，操作要輕柔，腹腔炎性滲液要吸凈、沾凈，術后加強抗感染治療，鼓勵早期下床活動，以減少并發癥發生。

［1］劉生軍.異位闌尾炎早期誤診臨床分析［J］.臨床誤診誤治，2005，18(9):646.

［2］柳瑞春，羅東林.異位闌尾炎的臨床表現與處理［J］.實用醫學雜志，2002，18(12):1342.