小切口非超聲乳化白內障手術的臨床應用

高繼紅

四川省眉山市康復醫院，四川 眉山 620010

白內障是眼科常見的致盲眼病之一，尤以老年患者為多見。發病率高，我國約有500萬白內障患者［1］。其基本治療方法是白內障囊外摘除 (extracapsu1ar cataract extraction，ECCE)及人工晶狀體植入術。我們采取白內障超聲乳化手術，對組織損傷輕、切口愈合好、角膜散光小、視力恢復快［2］，在臨床上廣泛開展。但其價格昂貴，技術難度大，同時對硬核的處理等問題的存在，限制了在基層醫院臨床上的廣泛使用。采取小切口非超聲乳化白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術，作為一種很好的補充，更有實用價值。我院自2009年6月～2010年6月采用小切口非超聲乳化白內障囊外摘出人工晶狀體植入術，取得良好效果，現總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 對象

2009～2010年間，對552例 (652眼)實行小切口非超聲乳化白內障現代囊外摘出手術。其中男性198例，女性354例。年齡在23～88歲之間。老年性白內障78例，外傷性白內障6例，代謝性白內障8例，白內障并發青光眼8例。術前視力均為光感/眼前指數。在常規進行裂隙燈、測量眼壓、眼A、B超等檢查的同時常規進行全身檢查 (包括全身體檢、輔助檢查及抽血化驗)，發現問題即時處理，如全身情況較差不能承受本次手術的則轉有關科室進行治療，待全身情況允許再行手術。術中所用的手術顯微鏡及手術顯微器械均為蘇州醫療器械廠產品。

1.2 治療方法

術前常規清潔睫毛及結膜囊、淚道沖洗，點復方托吡卡胺散瞳，必要時肌肉注射安定注射液。2%利多卡因術眼球旁麻醉后，充分軟化眼球。鋪眼科專用貼膜，不做上直肌牽引線，在眼科手術顯微鏡下做穹隆部為基底結膜瓣，在右眼顳上方或左眼鼻上方角膜緣后約1.0～1.5mm處，做一長約3.0mm的板層鞏膜切口。板層分離鞏膜隧道至角膜緣內1.0mm的透明角膜處，以穿刺刀刺入前房。前房內注入粘彈劑，用5號截囊針頭開罐式或撕囊鑷環形撕囊，囊口直徑6.0mm為宜。對于成熟期或過熟期白內障可先行前囊膜染色再撕囊。環行撕囊后行水分離，松動囊膜、皮質、核之間的聯系。用粘彈劑注射器鈍性針頭撥動晶狀體核的赤道部，使之旋出囊袋入前房。在晶狀體核上及核下注入粘彈劑，擴大隧道內切口，使其大于外口，用注水圈匙深入晶狀體核后，將晶狀體核套出。對軟核及小于3.0mm的核直接向前房注入粘彈劑，并用粘彈劑針柄輕壓切口后唇，晶狀體核自切口后唇緩慢溢出。對大于3.0mm的核，用晶狀體圈匙向下向后伸向核與后囊之間，以晶狀體調位鉤柄在晶狀體核正中向下施壓將其一分為二，并逐塊將核向切口方向緩慢套出。核被娩出后，用注吸針頭抽吸干凈殘留皮質，向前房和囊袋內注滿粘彈劑，將人工晶狀體植入囊袋內。置換出粘彈劑，注水恢復前房。檢查切口密閉情況，一般不需要縫合，密閉狀態不佳者，用尼龍線縫合1～2針，結膜瓣復位。結膜下注射慶大霉素和地塞米松使之腫脹而將鞏膜切口掩蓋，涂妥布霉素地塞米松眼膏單眼包扎，術后常規給予羅紅霉素膠囊、維生素C片以及消炎痛片口服3－6天。術后第二天開放點眼;術眼給予復方妥布霉素地塞米松滴眼液點眼每日8次，逐漸減量;吲哚美辛滴眼液點眼每日4次;復方托品酰胺滴眼液散瞳每晚1次。

2 結果

2.1 術后視力

術后最佳矯正視力≥1.0者92眼 (14.11%)，≥0.5者526 眼 (76.07%)，≥0.3 者600 眼 (92.02%)，≥0.05者620 眼 (95.09%)， ＜0.05 者32眼 (4.91%)。

2.2 術后角膜水腫

小切口術后角膜水腫一般很輕，大多只在切口處出現輕度的角膜水腫。652只眼中有24只眼術后第一天出現角膜水腫，于第2天消失。22只眼角膜水腫，于術后第3天消失。

2.3 并發癥發生情況

本組病例發生玻璃體脫出4眼，予以前段玻璃體切割、人工晶狀體固定術等處理。一過性高眼壓3例，用藥后正常，未留下嚴重并發癥。術后切口炎癥反應16眼，7d左右完全緩解。

2.4 術后眼內反應

652 只眼術后均未發現眼內反應。術后第一天前房形成良好，房水清晰，晶狀體后囊膜透明。

3 討論

白內障是眼科常見病，唯一首選的治療方法還是手術。隨著眼科顯微手術的發展和現代囊外術的普及，手術方法不斷變化。晶狀體超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術是目前治療白內障的較好方法。白內障超聲乳化術雖然創傷小，術后視力恢復快，但設備昂貴，術中可產生嚴重的并發癥，如角膜內皮和虹膜損傷、晶狀體后囊膜破裂、甚至晶狀體核掉入玻璃體等，影響了患者的視力預后［3］。小切口非超聲乳化人工晶體植入術是近幾年來逐漸發展起來的新技術，小切口白內障現代囊外摘出手術，具有以下優點:(1)切點小，手術時間短，減少了縫針損傷和術后異物感;(2)術中及術后并發癥發生率低;(3)術后眼內反應小;(4)視力恢復和傷口愈合快;(5)術后散光小。

預防和正確處理術中以及術后并發癥的發生是小切口非超聲乳化白內障摘出人工晶狀體植入術成功的關鍵。在臨床實踐中我們的體會是:(1)麻醉方式的正確選擇。由于小切口白內障手術安全性較高，多種麻醉方式可供選擇。常規可以選擇眼部表面麻醉聯合2%利多卡因球周麻醉。對于高度近視眼白內障患者可以選擇表面麻醉聯合2%利多卡因結膜下麻醉。對于配合較差的患者可以選擇2%利多卡因球后麻醉聯合間斷指壓軟化眼球［4］。(2)手術切口的選擇和制作是手術中最關鍵的步驟之一。對于晶體核硬度在Ⅲ級以下者可以采取反眉弓形切口，這種切口更能保證切口的密閉性 ;對于晶體核硬度在Ⅳ級以上者可以采取直線形切口，這種切口比較有利于娩核的操作。切口的內口應在透明角膜內，這樣有利于切口的密閉;但是如果過于靠內，會給眼內操作帶來很多不便。(3)應該根據患者具體選擇前囊截囊方式。連續環形撕囊優點［6］較多，但是操作比較復雜，對于晶體核硬度較軟或皮質型白內障者可以選擇。開罐式和信封式截囊操作簡單，適用于各種情況。對于核性白內障或角膜透明度較差者可以選擇開罐式截囊，對于皮質過熟者可以選擇信封式截囊。另外截囊方式的選擇還和手術醫生的習慣以及對截囊方式的掌握程度有關，不可生搬硬套。(4)娩核和清除晶狀體皮質是最容易發生后囊破裂的操作。其操作要領主要是細致和維持前房的穩定。(5)雖然通常小切口手術不用縫合并可因此減少術后角膜散光的程度，但是對于切口較大者、切口密閉性較差者、不能很好配合的兒童和理解力較差的老年人以及獨眼者均應常規縫合切口1～2針，以確保手術的安全性。

總之，小切口白內障現代囊外摘除手術，以它切口小、費用低、術后反應輕及視力恢復快的優點被越來越多的醫生所喜愛。因無需昂貴設備，減輕患者負擔，更適合于基層醫院開展。該術式較超聲乳化術技術易掌握，設備器械簡單，而手術效果相近，值得推廣。

［1］李風鳴.眼科全書［M］.北京:人民衛生出版社，1996:155.

［2］郭海科.白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術［M］.鄭州:河南醫科大學出版社，2000:11.

［3］呂慧驗，付婷婷，辛華.注吸分離式小切口非超聲乳化自內障摘出術30例臨床研究［J］.眼科新進展，2006，9(26):700－702.

［4］謝立信，董曉廣.人工晶體植入學［M］.第二版.北京:人民衛生出版社，1997，80～159.

［5］王亞娜，駱彥麗，魏表等.小切口白內障囊外摘出人工晶狀體植入的應用［J］.眼外傷職業眼病雜志，2004，26(4):244～245.

［6］王榮光，皺留河.連續環形撕囊術與白內障囊外摘出術［J］.國外醫學.眼科學分冊，1994，18(1):28～32.