急性重癥胰腺炎26例臨床治療體會

黃 雋

四川省郫縣人民醫院，四川 郫縣 611730

急性重癥胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見的危重急腹癥之一，發病急驟，臨床表現兇險，病情復雜，并發癥多，預后較差，病死率20% ～30%［1］。近幾年國內外對SAP研究不斷深入，SAP的治療療效較以往有了明顯提高，治愈率不斷升高，并發癥發生率及病死率逐漸降低，以重癥監護為基礎的非手術治療與手術治療的綜合應用已逐漸成為SAP的治療規范?，F將我院2004年1月至2010年1月收治的26例SAP患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2004年1月～2010年1月收治的26例急性重癥胰腺炎患者，其中男18例，女16例，年齡28～72歲，平均年齡 (42.6±9.4)歲。所有患者診斷均參照2002年全國胰腺疾病學術會制定的“全國急性胰腺炎診治指南 (草案)”［2］，所有患者均有不同程度的上腹部脹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征陽性、腸嗚音減弱或消失，有不同程度的腹水發生，主要為暗紅色或淡黃色。發病時間6—3d，生化指標檢查:血清淀粉酶升高26例，尿淀粉酶升高23例，白細胞增高23例，血糖增高20例;B超、CT檢查:均有不同程度的胰腺腫大，有部分或廣泛性壞死暗區，胰腺周圍滲液和胰腺壞死，膽源性患者見膽囊或膽管內結石，網膜囊和網膜脂肪變性，胸腔、腹腔積液等。發病原因:膽原性4例，酗酒12例，暴飲暴食10例。

1.2 治療方法依據臨床體征的不同，采用非手術治療20例和手術治療6例，觀察治療效果。

1.2.1 一旦診斷確立，在嚴密監控下給予治療。①充分有效的擴容，改善內環境，并根據監測結果補充電解質以糾正水和電解質紊亂。②患者宜禁食，行胃腸減壓，這樣可減少胰液分泌以降低消化酶的“自家消化”作用，減輕腹脹程度。③膽堿能藥物、H受體阻滯劑、質子泵抑制劑及抑肽酶等抑制胰腺分泌和消化液分泌，減輕胰腺的病理改變而抑制炎癥的發展，緩解臨床癥狀。④ 合理選用抗生素，預防感染。由于急性膽源性胰腺炎都有膽囊炎和膽道的炎癥，因此在選用抗生素時，最好選用第三代頭孢菌素+喹諾酮+甲硝唑來治療。⑤積極的全身營養支持治療，如輸全血、血漿及白蛋白并予以全胃腸外靜脈營養;改善胰腺循環，用復方丹參注射液來解除胰腺小血管的痙攣以抑制胰腺炎癥的進一步發展。⑥重要臟器功能的監測和維護及必要的導瀉;鎮靜、解痙及止痛等處理也是必要的。

1.2.2 轉外科手術治療;急診行膽囊切除、膽總管探查取石、“T”管引流、胰腺壞死組織清除、小網膜胰腺區引流術。

2 結果

非手術治療20例，手術治療6例。死亡4例，22例痊愈。

3 討論

SAP是臨床上危重急癥之一，其發病兇險，表現復雜，變化及病程進展迅猛，容易引起多器官功能衰竭。在診療水平日益提高的今天，其仍保持相當高的病死率和并發癥發生率［3］。ASP發病時，由于異常激活的胰酶在造成胰腺損傷的同時，也激活了胰腺內的炎癥細胞釋放炎癥遞質，后者及胰酶等毒性物質大量滲出，影響各系統和器官功能導致全身急性生理紊亂。因此早期手術很難將壞死胰腺組織徹底清除，不能阻止胰腺進一步壞死的發生，卻可能加重全身炎癥反應，從而增加并發癥和病死率。而且急診條件下因病情危重難以行徹底的膽道手術常需再次手術。所以非手術治療是急性重癥胰腺炎的重要治療手段之一，尤其對于膽源性無膽道梗阻的急性胰腺炎療效顯著。

在非手術治療SAP時，不能忽視手術治療，過分強調非手術治療效果，會延誤治療導致不應有的后果。發生壞死感染者行手術治療，壞死未感染則予非手術治療，手術的重點也以清除引流壞死組織為主。同時，在選擇治療方案時必須區分是膽源性還是非膽源性，膽源性胰腺炎又要區分梗阻性還是非梗阻性，梗阻性需急癥手術，非梗阻性的可先行非手術治療，待胰腺炎緩解后再行手術治療以免復發［4］。

［1］Appe1ros S，Lindgren S，Borgstrom A.Shoa and 1ong terra outcome of severe acute pancreatitis［J］.Eur J Surg，2001，167(4):281－286.

［2］中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學，2004，4(1):35－38.

［3］徐凌重癥急性胰腺炎早期治療的探討［J］.國際消化病雜志。2008，28(6):524－525.

［4］張圣道，韓天權，湯耀卿.重癥急性胰腺炎臨床新技術［M］.北京:人民衛生出版社，2002:231－282.