保留股骨頭手術與人工關節置換術治療55歲以下患者股骨頭缺血性壞死62例的臨床比較分析

沈 強 王朝強 朱建國

遼寧省大連市第三人民醫院骨科，遼寧 大連 116000

股骨頭缺血性壞死最常見于青壯年人，是骨科領域中至今尚未解決的疑難疾病之一。人工全髖關節置換術作為一項成熟和經典的骨科治療技術已經在髖關節疾病的治療中取得了巨大的成功［1］，但對于中青年股骨頭缺血性壞死患者應用人工關節置換并發癥發生率較高，遠期效果并不理想，不少患者一生中不得不接受一次甚至數次的關節翻修手術，而目前關節翻修手術從手術難度、術中創傷到遠期效果都仍存在諸多問題［2］。國內外較多學者認為青壯年早期股骨頭缺血性壞死 (ARCO分期分型系統中Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期)治療的主要目的是改善癥狀和功能，盡量保留股骨頭，延緩進行關節置換甚至最終避免人工關節置換［3－6］。對于年齡稍大的中年患者 (50歲以上)股骨頭缺血性壞死的最佳治療方法仍存在爭議。我們對2001年12月至2009年12月年齡在50至55歲之間股骨頭缺血性壞死進行外科治療并獲得隨訪的62例(64髖)患者進行了回顧研究，并結合相關文獻進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組股骨頭缺血性壞死患者62例(64髖)，其中男性34例(36髖 )，女性28例 (28髖 );年齡50－55歲，平均年齡52.42歲;按病因分類:激素性16例 (16髖 )，外傷性8例(8髖)，酒精性17例(19髖)，特發性21例(21髖 )。按 Ficat和 A1ert X線分期［7］:FicatⅡ期16髖，Ⅲ期27髖，Ⅳ期21髖。術前 Harris髖關節功能評分9～72分，平均46.4分。1.2手術方法及術式選擇

1.1.1 保留股骨頭術式選擇 對于軟骨面尚光滑完整或雖有皺折但無斷裂的股骨頭缺血性壞死，應首選帶旋股外側血管升支髂骨瓣轉移術?？蛇x用帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣或以降支骨膜支為蒂的骨瓣［8］。也可選擇髖外側入路，切取橫支大轉子骨瓣或升支臀中肌支大轉子骨瓣。如果股骨頭上部1/3～1/2為壞死骨，軟骨面已出現斷裂或破壞，手術需徹底切除股骨頭上部壞死骨質及斷裂之關節軟骨面。應行帶旋股外側血管橫支的大轉子骨瓣股骨頭修復術，以恢復股骨頭球形的解剖形態［9］。當股骨頭缺血性壞死范圍達整個股骨頭時，單純使用大轉子骨瓣不能滿足修復需要，應首選聯合應用帶旋股外側血管升支髂骨瓣轉移［10］。如果股骨頭缺血性壞死出現全股骨頭和部分股骨頸缺損，應聯合應用包括大轉子骨瓣在內的帶旋股外側血管升支髂骨瓣、帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣和帶降支骨膜支的股骨骨膜瓣中的3種或4種骨瓣。

1.1.2 人工關節置換術術式選擇 當股骨頭壞死病變達到無法逆轉的階段，也就是說股骨頭發生塌陷或已發生繼發性退行性變時，即為人工關節置換術的指征。關節成形術包括半關節成形術和全關節成形術。半關節成形術有三種類型:表面置換、單極和雙極假體，適用于髖臼尚未受累的病例。前兩種由于滿意率差 (壽命短、翻修率高，且會給全關節成形術增加困難等)而被大多數學者廢棄［11］。目前多選用人工雙極股骨頭置換術。對于晚期股骨頭壞死患者，尤其是病變累及髖臼周圍時，人工全髖關節置換術已被公認為較有效的方法。

1.1.3 評價指標 根據Harris髖關節評分標準進行臨床評價，術后Harris評分≥80分定義為臨床成功，根據Ficat骨壞死分期標準進行影像學評價，術后分期穩定定義為影像學成功。

2 結果

全部外科治療的股骨頭缺血性壞死患者術后通過門診、家訪等方式進行隨訪，隨訪時間為1.25～9年，平均4.57年。保留股骨頭手術治療組11例有2例患者(2髖)于術后4年及5年因進行性股骨頭塌陷和嚴重的髖關節疼痛而改行人工全髖關節置換術，為FicatⅡ期、Ⅳ期患者。人工關節置換治療組51例子有1例因術后假體周圍感染行翻修術。其中保留股骨頭外科治療組得到重建的病例，術后Harris平均分為80.64，臨床成功率為 84.6%(11/13)。.根據術前Ficat骨壞死分期標準，Ⅱ期優良率為80.0% ，Ⅲ期為100% ，Ⅳ期為83.3%。

3 討論

目前對于50歲以下股骨頭缺血性壞死的青壯年患者的手術治療方案較明確，多數學者認為相對于人工關節置換術，對于50歲至55歲股骨頭缺血性壞死患者，外科治療方案中有較多保留股骨頭的外科治療方法，如髓芯減壓、干細胞移植術及各種帶血運、不帶血運骨移植等，以及人工關節置換術，目前對于最佳治療方案的選擇爭議較大。Ficat分期是目前選擇外科手術治療方法的重要依據。對于FicatⅣ期患者，由于已發生髖關節骨性關節炎，多數學者主張施行人工全髖關節置換［12］。王成琪等對Ⅱ期以上者采用帶血管蒂髂骨塊植入術、單純血管束植入術、或兩者并用、或再加帶血運的骨膜包頸術等治療226例，結果有效率為88.6%［13］。周謀望等在青壯年股骨頭缺血性壞死的顯微外科治療的臨床優良率為91.3%［14］。對于FicatⅡ、Ⅲ期較多學者認為帶血管蒂的骨移植相對傳統的骨移植修復骨缺損有較多優勢已被多數學者認可［15，16］。但該術式對外科手術技術的要求較高，而且手術時間較長，對供區的損傷亦較大。另外，也有報道用大網膜植入治療股骨頭缺血性壞死，可獲得滿意的效果，但由于報道不多，難以評價。本研究中保留股骨頭外科治療組中，再行人工關節置換術的2例患者，1例為合并髖關節發育不良患者，1例為FicatⅣ期骨關節炎較重患者，術后4年出現髖關節周圍骨贅形成，疼痛癥狀顯著，影響日常生活質量。余患者在隨訪期間疼痛消失或明顯減輕，隨訪效果滿意，臨床優良率為84.6%。其中以FicatⅣ期較低 (83.3%)。在人工關節置換治療組中，其中1例因假體周圍感染再行人工全髖關節翻修術，4例患者術后疼痛和 (或)活動仍受限，臨床優良率為90.2%。根據所得數據分析在股骨頭缺血壞死早期(FicatⅡ、Ⅲ期)行保留股骨頭外科手術治療效果較佳，在FicatⅣ期患者中需慎重選擇手術方案。

本研究只是對50歲到55歲之間保留股骨頭外科治療及人工關節置換治療股骨頭缺血性壞死患者的結果進行了粗略回顧分析，部分患者隨訪時間尚短，且選擇保留股骨頭治療患者數量較少，尚需更多病例的長期隨訪研究才能進一步論證。

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