張沛霖主任速治急性基底節區腦梗塞1例

張建梅，呂云華，張沛霖

(昆明市延安醫院，云南昆明650041)

全國名老中醫張沛霖是昆明市延安醫院針灸科主任醫師，具有豐富的臨床經驗。筆者作為全國第四批老中醫學術經驗繼承人，有幸全程隨師學習，現將導師速治急性基底節區腦梗塞1例的診治經過及體會介紹如下。

1 臨床資料及診治結果

張某，女，57歲，于2010年3月8日以“行走不穩，伴言語困難2天”初診。患者既往有糖尿病史多年。前天下午4、5點左右，被人發現歪倒在地上，遂將其攙扶回家，家人發現其肢體乏力、站立行走不穩，同時言語費力、吐字不清，無意識不清，無嘔吐發生。體征:神清，完全、混合性失語，雙眼球活動可，右鼻翼溝變淺，伸舌欠配合，舌稍向左偏，四肢肌張力可，右上肢近端Ⅱ級，遠端Ⅳ級，右下肢Ⅱ+級，左側Ⅳ級，四肢腱放射減弱。神經功能評定16分。左寸口脈細、澀，右寸口脈較左側盛，左耳前脈、顳動脈無，左趺陽脈大，左率谷穴周有約1 cm×1 cm×0.1 cm腫脹、壓痛明顯，左天沖穴凹陷，左風池穴周拘攣、壓痛。輔助檢查:3月6日頭顱CT檢查示:未見出血灶。3月7日頭顱MRI檢查示:左側基底節區片狀梗塞灶。西醫診斷:急性左側基底節區腦梗塞。中醫診斷:中風(氣虛、氣滯血瘀，少陽經氣阻滯)。辨證分析:患者年逾五旬，肝腎虧虛，無以行氣，而致氣滯，氣滯血行受阻，形成血瘀，閉阻腦脈，氣血不能濡養腦髓，導致“神機失用”、“腦髓損傷”發為本病經。經脈不通，筋肉失用而見肢體乏力、站立行走不穩。腦髓損傷，神機失用，故見語言困難。左側少陽經氣阻滯，不通則痛故見左率谷、風池穴周有腫脹、壓痛。左側氣虛，清陽不能上升，故見左天沖穴凹陷、耳前脈、顳動脈無。左側上虛下實故見左趺陽脈大。左側氣虛血虛、氣滯血瘀故見右寸口脈較左側盛，左脈細、澀。治療原則:益氣、行氣活血，疏通少陽經氣。

治療經過:針刺左側懸鐘(瀉法)、足臨泣(瀉法)，以下治上，疏導少陽經氣，針后觀察到左率谷周腫脹減;針刺左側中渚(瀉法)，用手少陽經調足少陽經，針后觀察到左風池穴周拘攣、壓痛減;針刺左側陽溪(補法)，補益少陽經氣，針后觀察到左天沖穴凹陷減;再切診:左耳前脈、顳動脈出(弱脈)，左寸口脈充盈度增加;針刺左側完骨、天沖、率谷、浮白、承靈，均用補法，補益、疏通少陽經氣，針后觀察到左耳前脈、顳動脈增大，左寸口脈轉滑、充盈度再增加。留針30 min，囑患者活動右側肢體。取針后患者訴右側肢體乏力減。

守上方，每日治療1次，治療10次后，患者雙側肢體肌力恢復正常，語言流利，右鼻翼溝與左側對稱，伸舌居中。

2 討論

基底節區腦梗塞的發病率較高。基底節區一般指的是尾狀核、豆狀核、杏仁核、屏狀核和內囊，位于兩側大腦半球深部，由頸內動脈系統深穿支小動脈供應血液，由于其終末供血側支循環差，故容易發生缺血性軟化。

急性基底節區腦梗塞是缺血性腦卒中的一種，屬中醫學的“中風”范疇，多因平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調，加之憂思惱怒，或勞倦內傷、飲食不節、起居失調，產生風、火、痰、瘀，痹阻腦脈，氣血不能濡養腦髓，導致“神機失用”、“腦髓損傷”、經脈不通、筋肉失用而成［1］。

張沛霖主任根據多年治療腦梗塞的研究，認識到“氣機升降失調，上犯于腦”為本病的主要病機。氣的推動作用是血液運行的動力。氣的運行發生逆亂，升降失調，就會影響到血液的正常運行，出現血液妄行的病變。如氣逆者血隨氣升，氣血并走于上;氣陷則血隨氣下;氣滯則氣隨血瘀。氣能生血，氣旺則血充，氣虛則血虛，血虛生風。導師以“氣為血之帥”，氣能生血、氣旺則血充，氣行則血行、血行風自滅為指導。以“通因通用”、“塞因塞用”為治療原則，采用益氣活血、行氣活血的治療方法。選取半表半里、具有樞紐特性的少陽經穴益氣、行氣以活血，使腦髓得養，肢體可用。

張沛霖主任在治療中注重收集陽性體征，并將其視為“證據”保留。通過遠端取穴的方法，觀察陽性體征在針刺前、后的變化，從而判斷治療方案的正確與否、了解穴位的特異性。通過這個醫案，可以感受到張沛霖主任的這一診療特色。

在本醫案中，張沛霖主任以左寸口脈細、澀，右寸口脈較左側盛;左耳前脈、顳動脈無;左趺陽脈大;左率谷穴周腫脹、壓痛明顯;左天沖穴凹陷;左風池穴周拘攣、壓痛為陽性體征。通過針刺左側懸鐘、足臨泣、中渚、陽溪，觀察到:左率谷穴周腫脹減，左風池穴周拘攣、壓痛減，左天沖穴凹陷減，左耳前脈、顳動脈出(弱脈)，左寸口脈充盈度增加等陽性體征即時有好轉。從而判斷，患者病位在左側;病性為氣虛、氣滯血瘀，少陽經氣阻滯;治宜益氣、行氣活血，疏通少陽經氣。

再針刺左側完骨、天沖、率谷、浮白、承靈，以增強補益、疏通少陽經氣的作用。針后觀察到左耳前脈、顳動脈增大，左寸口脈轉滑、充盈度再增加，故再次驗證其辨證施治正確。

本例患者在發病后及時選擇了針灸治療，這啟示我們:爭取在腦梗塞急性期介入針刺治療，可提高療效、減少致殘率。在急性腦梗塞的治療中，6 h內是挽救腦細胞死亡的關鍵，72 h內是挽救缺血半暗帶的關鍵，7天內是爭取建立半暗帶側支循環的關鍵［2］。所以，缺血性腦血管病治療的關鍵是及時采取有效途經恢復局部缺血部位供血，提高腦缺血區神經細胞的機能活動，盡可能地挽救缺血半暗帶神經元，促進病損組織側支循環的盡快建立，以降低死亡率、致殘率。

［1］王永炎.中醫內科學［M］.上海:上海科學技術出版社，1997:124

［2］王梅康，李靜，魏友碧.針刺時機、針法、刺激量對針刺治療腦卒中療效的影響［J］.中國臨床康復，2003，7(13):1996