經閉孔由外向內入路尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁療效觀察

任選義，張雪培，魏金星，王智勇，王慶偉

經陰道無張力懸吊術 (TVT)是近年公認的治療女性壓力性尿失禁 (SUI)的金標準［1］，但TVT穿刺存在易損傷恥骨后血管和膀胱等缺點。經閉孔無張力尿道中段懸吊術包括由外向內 (TOT)和由內向外 (TVT－O)兩種入路［2］，該術式更符合人體會陰的解剖特點，且療效和TVT相似，逐漸成為女性SUI治療的新標準。為了從理論上比較兩種經閉孔方法的療效，2008年1—7月我院進行了尸體解剖研究，發現TVT－O吊帶與閉孔血管束、閉孔神經后支和閉孔管的平均距離均較TOT組短，提示采用TVT－O治療SUI的解剖學安全性小于TOT［3］。在此基礎上，我院采用TOT手術治療女性SUI患者33例，進一步觀察其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年10月—2009年9月行TOT手術治療的女性SUI患者33例為研究對象，年齡39～72歲，平均56歲;患病時間7～14年，平均12年。均有分娩史，分娩1～6次，平均3次。患者均在負重、大笑等腹壓增加時出現尿液不自主流出。其中重度尿失禁患者4例，表現為臥床翻身時漏尿。查體咳嗽激發試驗及膀胱頸抬舉試驗均陽性。彩超測殘余尿量0～20 ml。導尿管測量尿道長度＜3 cm者12例，3～4 cm者19例，＞4 cm者2例。常規排尿期膀胱尿道造影，測量后尿道膀胱角均＞110°。33例術前行尿流動力學檢測，排除膀胱出口梗阻和逼尿肌無力，腹壓漏尿點壓力 (ALPP)＜60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)為Ⅲ型SUI。根據膀胱頸和后尿道下移程度和ALPP進行SUI分型:Ⅰ型11例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。合并不穩定膀胱3例，術前有尿急和急迫性尿失禁，但無殘余尿。有抗尿失禁手術史者不納入本研究。

1.2 治療方法 低位硬膜外麻醉，截石位，F 16氣囊尿管排空膀胱。取距尿道外口1 cm陰道前壁中線縱切口1.5 cm深達黏膜下層。向兩側恥骨降支方向解剖剪分離陰道前壁下間隙，使示指可伸入切口并觸及恥骨內后緣和閉孔膜。取平行尿道外口上方約1 cm水平線與股皮膚皺褶交叉點外側0.5 cm，尖刀切口0.5 cm。持Monarc螺型錐貼恥骨降支起始部外緣向下繞恥骨下緣穿刺經過閉孔外肌、閉孔膜和閉孔內肌，在手指引導下穿出盆底，將單纖絲聚丙烯網狀吊帶一端自閉孔引出體外，同法穿刺對側，將吊帶無張力懸吊于尿道中段，陰道內碘伏紗布24 h后取出，保留尿管2 d。術后1、3、6個月時門診復查，了解排尿情況及有無吊帶侵蝕等，以后每半年1次門診或電話隨訪。

1.3 療效判斷標準 腹壓下排尿完全自控，無剩余尿為治愈;尿失禁次數減少、程度減輕為改善;癥狀未減輕或加重為失敗。拔管后6 h不能排尿或排尿不暢、殘尿量＞100 ml者為排尿困難。

2 結果

33例SUI患者TOT操作順利，均獲成功。手術時間14～25 min，平均18 min，失血量20～55 ml，平均40 ml。術中陰道損傷2例均及時發現，陰道壁裂口用4－0可吸收縫線予以修補;無膀胱和尿道損傷;無腸管等盆腔臟器損傷。術后新出現尿急、尿頻3例，均在口服膽堿能受體阻滯劑托特羅定后癥狀緩解、消失。術后排尿困難1例重新保留導尿1周緩解，1個月后測殘尿量40 ml，3個月后為10 ml。術后右側大腿根部疼痛1例，經口服止痛藥物和局部理療，術后1周疼痛消失;圍術期無會陰部血腫及切口感染等發生。

33例患者中治愈30例，治愈率為90.9%，改善3例，改善率為9.1%。術后隨訪14～28個月，平均18個月，無一例癥狀復發或加重，未見陰道和尿道吊帶侵蝕。

3 討論

Ⅰ型SUI輕度者可采取提肛運動等鍛煉盆底肌肉，癥狀較重的Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ型SUI需手術治療。既往常用的盆筋膜懸吊術、尿道折疊術等因創傷大等而逐漸淘汰。目前，經陰道無張力尿道懸吊術已成為治療女性SUI的主流術式，其途徑有經恥骨后 (TVT)和經閉孔 (TOT，TVTO)兩種入路［4］。經過多中心研究和療效觀察，TVT術式5年治愈率為80%，但在穿刺時盲行通過恥骨后間隙且需膀胱鏡檢查，這些缺陷限制了其臨床應用［1］。

經閉孔入路 (TOT和TVT－O)漸成為治療女性SUI新的金標準［2］。國內多數泌尿科和婦產科醫師傾向于有“翼狀導引器”保護的TVT－O入路，但該術式有10%左右的失敗率，其并發癥也屢見報道，如最常見的術后腹股溝疼痛，嚴重者需取出吊帶［5］。國外 Spinosa 等［6］研究發現經TVT－O植入的吊帶與閉孔神經后支之間平均距離0.9 cm，如此的短距離使閉孔神經腹股溝小穿支損傷的可能性加大。作者醫院曾開展100余例TVT－O手術，其有效率＞90%，但術后較高的腹股溝痛發生率給患者帶來一定的痛苦 (癥狀多在 4 周內消失)［4］。

筆者單位曾進行女性尸體TVT－O和TOT的解剖研究［3］，發現閉孔血管束與吊帶的平均距離TVT－O組為13 mm，TOT組為35 mm;吊帶和閉孔神經后支平均距離TVT－O組為 11 mm，TOT組為 26 mm;吊帶與閉孔管平均距離TVT－O組為21 mm，TOT組為38 mm。這和國外Christopher等［7］得出的 TOT 吊帶更貼近恥骨、更遠離閉孔管的研究結論一致。由于TVT－O路徑中吊帶與閉孔各結構的距離比TOT近，提示TVT－O術中損傷血管神經的風險較大，SUI的治療中采用TOT相對要安全些，可以減少血管和神經等損傷的潛在危險性。在上述研究的基礎上，本研究采用TOT治療女性SUI，結果顯示該術式治療女性SUI的時間短、并發癥少。33例SUI中30例治愈，余3例癥狀明顯改善，僅在咳嗽等動作時偶爾漏尿，患者對治療效果滿意，這從臨床上證實了TOT術式的高效性。

本組無一例發生膀胱尿道損傷。本研究體會，TOT陰道前壁切口要夠深，剪刀在陰道Halban筋膜和尿道筋膜間的疏松組織層解剖，該平面無重要血管神經，分出的隧道僅容示指即可。Monarc螺型錐穿過閉孔內肌后即與術者示指相抵，指背上推保護尿道和膀胱頸部。指尖引導可減少針尖在坐骨直腸前窩的盲行距離，除非操作失誤，穿刺針不會損傷位于肛提肌上方的膀胱，一般不需膀胱鏡檢。但本組開展TOT早期亦出現2例陰道前壁損傷，均及時發現予以修補，未造成嚴重后果，故TOT手術結束時一定要檢查穹窿部陰道壁。

本組TOT術后無會陰和大腿根部血腫。1例腹股溝痛且很快緩解，其發生率和嚴重性低于 TVT－O［8］。分析原因，TOT穿刺針入口位置在尿道外口上方1.0 cm平行線與大陰唇皺褶交叉處稍外側，Monarc穿刺針緊貼恥骨下支外緣和后緣走行。由于皮膚切口位置和穿刺針隧道軌跡更靠下和內側，使TOT吊帶實際跨度較短，距離靠近閉孔外上方的閉孔管和血管神經束較遠。TOT的穿刺模式決定了該術式損傷閉孔神經后支的風險低于穿刺針走行更接近閉孔血管神經束的TVT－O術式，故TOT手術安全性高。

在吊帶置入時“寧松勿緊”，“寧低勿高”，可減輕吊帶對尿道和膀胱三角區的刺激，避免膀胱出口梗阻。本組排尿困難少見，3例新發尿急在口服抗膽堿能藥物“舍尼亭”后消失，術前3例合并不穩定膀胱者的尿急、尿頻癥狀均緩解，且可藥物控制。不同材料工藝的網狀吊帶均可導致異物排斥反應，但本組隨訪最長2年4個月，未見吊帶外露。本研究體會只要保證夠厚的陰道全層皮瓣，其良好的血運能使新鮮組織快速生長覆蓋網孔，膠原增生包裹吊帶，避免陰道或尿道的腐蝕。

綜上所述，由外向內閉孔入路經陰道無張力尿道中段懸吊術治療女性SUI創傷小、出血少、治愈率高。同時TOT降低了血管和神經損傷的潛在危險性，使并發癥更少。

1 Kyu SL，Myung SC，Chin KD，et al.The long term(5－years)objective TVT success rate does not depend on predictive factors at multivariate analysis:a multicentre retrospective study ［J］.Eur Urol，2008，53:176 －183.

2 Marijn H，Charlotte RZ，Caroline V，et al.TVT－O versus monarc after a 2－4－year follow－up:a prospective comparative study［J］.Int Urogynecol J，2009，20:1327 －1333.

3 姚大強，魏金星，張雪培，等.經閉孔尿道中段懸吊治療女性壓力性尿失禁兩種術式的解剖學對比研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(10):728－730.

4 羅小婉，熊小英，齊青萍，等.經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的臨床觀察 ［J］.中國基層醫藥，2009，16(6):1003.

5 Menke H，Hazewinkel，Piet H，et al.Persistent groin pain following a trans－obturator sling procedure for stress urinary incontinence:a diagnostic and therapeutic challenge ［J］.Int Urogynecol J，2009，20:363 －365.

6 Spinosa JP，Dubuis PY，Riederer BM.Transobturator surgery for female stress incontinence:a comparative anatomical study of outside－in VS inside－out techniques［J］.BJU International，2007，100(5):1097 －1102.

7 Christopher MZ，Sohail S，Sandra H，et al.Anatomic comparison of two transobturator tape procedures［J］.Obstetrics ＆ Gynecology，2007，109(3):701－706.

8 Laurikainen EH，Valpas A，Kiilholma P，et al.A prospective randomized trial comparing TVT and TVT－O procedures for the treatment of SUI:immediate outcome and complications(abstract) ［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2006，17(Suppl 2):S104.