食管癌術后吻合口瘺致降主動脈穿孔發生大出血成功搶救1例

丁雪松 羅 南 趙 夏

四川省自貢市第四人民醫院胸心外科，四川 自貢 643000

食管癌術后吻合口瘺致降主動脈穿孔的病例少見。但這種并發癥一旦發生，可引起致命性大出血，病人均因突發的大出血而死亡。由于這種嚴重并發癥本身的特點和致命性，至今尚無經外科手術搶救成功的病例［1］。本病例通過降主動脈穿孔修補 (心包滌綸片包裹降主動脈穿孔處)+油紗繃帶加壓止血術而成功搶救病人。

病人男，66歲。因“進食哽噎感1月”入院。胃鏡檢查:食管下段32厘米處見新生物，病理:鱗癌。診斷:食管下段鱗癌。

2010年10月行食管癌切除食管胃弓下吻合術。術后第11天突發胸腔大出血，從引流管引出1000余毫升血液，病人呈休克狀態。立刻夾閉引流管，送手術室急診手術。原手術切口進胸，行了降主動脈穿孔修補+油紗繃帶加壓止血術。具體操作如下:術中見左下胸腔存在局限性膿腔一個，有膿苔粘附，并有300克血凝塊，未見明顯膿液。清除膿腔內血凝塊后見膿腔、肺、胃側壁粘連，且與降主動脈粘連。靠近吻合口，肺、降主動脈相粘連處可見0.8厘米竇道孔，內有肉芽組織，未見活動性出血。分開竇道可見吻合口前壁潰爛約2.0厘米，且相鄰降主動脈側壁亦可見約1.0厘米缺損，有活動性出血。壓迫出血處，用心包滌綸片包裹降主動脈出血口，兩端縫合。并用兩卷消毒油紗繃帶填壓降主動脈心包滌綸片周圍，油紗繃帶末端從胸壁切口處引出。術后病人生命體征正常。48小時后拔出填塞的油紗，未再發生大出血。手術后第10天病人自行出院回當地醫院進一步治療。

討論吻合口瘺致降主動脈穿孔發生的主要原因可能是食管胃吻合口瘺 (包括吻合區的胃或食管潰瘍穿孔)與主動脈直接接觸，繼而腐蝕穿通與其接觸的主動脈而引起大出血。這種極為嚴重的并發癥發生的時間在術后18－80天不等，有時發生在術后1周之內，但多發生于術后3周左右。病人在發生主動脈穿孔前可能有胸痛、胸悶、煩躁、低熱、氣短及突發的不同程度的嘔血或內出血癥狀。

本例病人通過急診外科手術搶救成功的原因在于:在發生胸腔內大出血后，立刻夾閉引流管以形成血凝塊起到暫時止血的作用，同時立刻送入手術室行剖胸探查止血術。術中用心包滌綸片包裹降主動脈穿孔處及油紗填塞壓迫都起到了顯著作用。病人吻合口瘺致降主動脈感染性穿孔，穿孔處降主動脈壁質脆，若采取降主動脈穿孔處直接縫合或縫線帶毛氈片直接縫合都將使主動脈穿孔處撕裂的更大，無法起到止血的目的。單一采用壓迫止血的方法，術后常再次發生大出血。故心包滌綸片包裹降主動脈穿孔處及填塞油紗壓迫止血是搶救術后吻合口瘺致主動脈穿孔的一種有效的手段。