淺析心血管疾病危險的綜合控制

朱洪梅

(吉林省松原市前郭縣中醫院急診科 吉林松原 138000)

心血管疾病是指由心血管的病變而導致機體心、腦、腎等臟器的功能衰竭甚至死亡的一系列疾病,如高血壓、腦卒中、冠心病、心功能衰竭、腎功能衰竭、眼底視網膜出血等,心血管疾病已成為目前危害人類健康的頭號殺手。心血管疾病的病因十分復雜,比如冠心病是一種多基因遺傳性疾病,由于遺傳因素和環境因素的共同作用而發病。20世紀末期循證醫學的問世,現代醫學突飛猛進的發展,使人們對疾病的研究、預防、診斷和治療從過去主要依靠醫生的臨床經驗和技能的醫學模式,轉變為憑借大量的臨床證據為依據并結合病人的實際狀況制定最佳治療方案的現代醫學模式。

1 心血管疾病的危險因素及其干預

1.1 心血管疾病的危險因素

自20世紀中期以來,大量的臨床研究證實,高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、肥胖等都是冠心病的獨立危險因素,也是心血管事件發生的獨立預測因素,其中糖尿病現已被視為冠心病的等危癥。代謝綜合征的提出,使心血管、內分泌,神經,腎病等學科相互滲透,融為一體。隨著醫學研究的進展,人們發現,動脈粥樣硬化斑塊的形成、演變和進展到臨床急性冠狀動脈事件的發生,均有一系列病理、生理和生化過程的參與,包括血管內皮功能、血小板功能、血栓形成、脂質代謝、炎癥反應、血壓調節、胰島素敏感性等,因此認識到,除了以上傳統的危險因素外,還有一些新的危險因素應該受到重視和積極治療。

1.2 綜合干預

心血管病的干預治療觀念正在發生轉變,過去一直強調對單一可控制危險因素的干預治療,而今眾多臨床證據以及治療指南均強調應進行總體心血管危險的評估與管理。多種心血管危險因素聚集具有協同作用,導致心血管危險性遠遠高于單一危險因素作用的簡單相加。日本的降脂干預臨床研究(J-LIT)紀實,在糖尿病、吸煙、有冠心病家族史、HDL-C降低等危險因素中,每增加一項危險因素,其相對危險成倍增加。

糖尿病引起心血管損害是多因素綜合作用的結果,這些因素主要包括:(1)吸煙史;(2)高血壓史;(3)血脂水平;(4)血糖水平及糖尿病年限;(5)體重指數;(6)體力活動;(7)家族史。目前認為,獨立的危險因素合并存在時,具有危險疊加作用。具有1項危險因素時,冠心病的相對危險為9%;2項時為25%;3項時為77%;4項時為143%,即患冠心病相對危險性增長了16倍。目前認為,無論是高血壓、糖尿病還是冠心病患者,都要平衡飲食、戒煙限酒、減肥、適量運動、心理平衡,均應常規給予ACEI或ARB、他汀類、阿司匹林,有適應證的患者,要給予同時服用β受體阻斷劑。這是因為他們都具有相似的病理生理和神經內分泌以及心血管重構過程。

2 常用治療方法

2.1 心理和行為治療

行為、性格類型和精神緊張可能與高血壓、冠心病的發病有一定關系。對心血管疾病患者,過度緊張、興奮、焦慮可能誘發心律失常、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、動脈瘤破裂,甚至猝死等嚴重后果。由于疾病帶來的痛苦,或者由于對疾病性質、預后或診斷、治療方式的誤解,可使患者處于緊張和焦慮之中。醫生對疾病的不恰當處理或對預后的錯誤解釋,常可加重患者的心理負擔,使癥狀加重。例如,對室性早搏而無器質性心臟病證據的患者,如果被醫生輕易診斷為“心肌炎”或“冠心病”并進行過分的干預治療,其結果可能加重患者的心理負擔,使本身無癥狀或癥狀很輕的室性早搏患者癥狀加重或出現新的癥狀。心理治療的目的在于幫助患者正確認識疾病,消除心理負擔,并積極配合治療。

2.2 藥物治療

正確掌握心血管藥物的臨床應用,應熟悉每一種藥物的藥效學、藥代動力學、劑量、用法、適應證、禁忌證和不良反應等基本知識。個體對藥物反應的差異很大。例如,使用β受體阻滯劑或血管擴張劑時,要達到同樣的臨床療效,對不同患者,所用劑量可能相差幾倍甚至10倍以上。因此,在用藥過程中應密切觀察患者的反應,并調整劑量。選用抗心律失常藥物時,不僅要考慮心律失常的類型,而且還要注意患者基礎心臟病的種類及心功能狀況。如果忽略后者,所選的藥物雖然能控制心律失常,但卻可能使病死率增加。有的藥物治療劑量與中毒劑量接近,掌握不當,可產生致命的不良反應。這些因素增加了正確使用心血管藥物的難度。聯合用藥有時可增強療效,減輕不良反應。如在高血壓的治療中,常采用2種以上降壓藥聯合使用。在聯合用藥時,應注意藥物的相互作用。例如,某些降脂藥和抗心律失常藥可增加口服抗凝藥的抗凝作用,導致出血并發癥。

2.3 介入治療

介入治療是在心導管術基礎上發展起來的一種嶄新的治療技術,創傷小療效顯著。目前主要用于冠心病、先天性心臟病、心瓣膜病及某些快速性心律失常的治療。

2.4 外科手術治療

對先天性心臟病、心瓣膜病、大血管疾病、冠心病及心臟腫瘤和心包疾病,外科手術是主要的治療方式。手術方式和時機的選擇,圍手術期的處理常常需要內科醫生參與。

[1]張七一,宋文宣,曲彥.心血管病合理用藥[M].北京:人民衛生出版社,2009:2.

[2]羅明著.心血管疾病新論[M].上海:同濟大學出版社,2006.