游離皮瓣修復(fù)口腔腫瘤術(shù)后軟組織缺損20例的觀察與護(hù)理

易文婭

(寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 長沙 410600)

口腔腫瘤術(shù)后口腔頜面部組織缺損,造成功能障礙及面部畸形,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,通過血管吻合進(jìn)行游離組織瓣移植修復(fù)口腔頜面部組織缺損,已廣泛應(yīng)用于臨床。目前該皮瓣已成為頭頸缺損修復(fù)重建應(yīng)用最多的游離組織瓣[1]。2008年6月至2011年8月,我院20例患者應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)口腔腫瘤切除術(shù)后軟組織缺損,經(jīng)精心護(hù)理,效果滿意。現(xiàn)將于圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例口腔腫瘤患者,男18例,女2例;年齡37～75歲,平均56歲。腫瘤類型:舌癌10例,頰癌5例,牙齦癌3例,口底癌2例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例。病理學(xué)檢驗(yàn)示鱗狀細(xì)胞癌高分化4例,中分化14例,低分化2例。術(shù)前均未行放療和化療。

1.2 方法

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行,術(shù)前先在局麻下行氣管切開。手術(shù)分三步進(jìn)行:頸淋巴結(jié)清掃、口咽部腫瘤切除、切取游離皮瓣修復(fù)口腔軟組織缺損。

2 結(jié)果

本組愈合良好,均在術(shù)后10～14d拆線。術(shù)后轉(zhuǎn)行放療、化療,術(shù)后1年內(nèi)死亡1例,術(shù)后3年生存率為90%。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者手術(shù)創(chuàng)傷大,長時(shí)間臥床被動(dòng)體位,易引起患者煩躁、焦慮、抑郁、情緒低落甚至脾氣暴躁。可在患者術(shù)后24h后,放一些舒緩的音樂或讓家屬講些小故事,分散患者注意力。定時(shí)按摩受壓部位。活動(dòng)下肢、抬臀,可緩解骨頭酸痛。醫(yī)務(wù)人員查房,做各種處置時(shí)親切地問候,對(duì)其良好的配合表示適當(dāng)?shù)墓膭?lì),告訴患者其情況一天天好轉(zhuǎn),增強(qiáng)其信心。

3.1.2 口腔護(hù)理 術(shù)前3d清潔牙周及治療牙周疾病,并指導(dǎo)患者用復(fù)方氯已定含漱液或呋喃西林液漱口,3～4次/d,以清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)椭虏∥⑸?預(yù)防術(shù)后切口感染,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1.3 指導(dǎo)溝通方法 因氣管切開后放置氣管套管,患者暫時(shí)不能講話。為便于患者準(zhǔn)確表達(dá)意愿,常指導(dǎo)其采取下述74交流方法:(1)使用手語:術(shù)前3d開始進(jìn)行手語練習(xí),如伸大拇指表示自己一般情況好、無特殊不適等。(2)用書面形式表達(dá)意愿:術(shù)前將紙與筆準(zhǔn)備好,以便隨時(shí)使用。(3)使用交流卡。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d消毒病房內(nèi)空氣。備好手術(shù)用物,如吸引器、吸痰管、生理鹽水、手套、導(dǎo)尿管、胃管、合適型號(hào)氣管套管等。做好術(shù)前檢查及術(shù)區(qū)備皮,并在前臂供皮區(qū)做好明顯標(biāo)記,以免損傷供區(qū)血管。術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g、立止血2U、阿托品0.5mg。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理 關(guān)心、體貼患者,運(yùn)用非語言溝通技巧與患者進(jìn)行交流,從而幫助其建立信心、調(diào)整心態(tài)。盡量滿足患者的合理需求。把床頭呼叫器開關(guān)放在患者手邊,便于其隨時(shí)呼叫。鼓勵(lì)患者“說話”,指導(dǎo)患者在氣管套管未拔除前影響發(fā)音時(shí),可用手指輕輕壓在氣管套管口上形成暫時(shí)性堵管,再簡單講話,表達(dá)意愿,當(dāng)患者進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵(lì)[2]。與患者交談時(shí)減少環(huán)境中的干擾因素。利用讀手語及交流卡獲得患者要表達(dá)的信息。交談時(shí)避免使用專業(yè)術(shù)語。

3.2.2 體位指導(dǎo) 全麻術(shù)后幫助患者取平臥位6h。待患者清醒后幫助其取半坐臥位。妥善固定管道(胃管、導(dǎo)尿管、引流管、氣管套管等),頭部正中制動(dòng)或適度制動(dòng)體位,切忌頭部左右扭轉(zhuǎn),以減輕皮瓣肌張力,防止吻合的血管蒂扭曲發(fā)生血管危象。供皮區(qū)適當(dāng)制動(dòng),預(yù)防患者體位制動(dòng)期間發(fā)生壓瘡,加強(qiáng)皮膚護(hù)理,注意按摩受壓部位,最好為其應(yīng)用氣墊床。

3.2.3 保持呼吸道通暢 本組均行氣管切開術(shù),術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況;防止脫管;及時(shí)有效吸痰;行超聲霧化吸入(霧化液為慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+氨溴索15mg+生理鹽水20mL),3次/d,每次20min;持續(xù)氣管內(nèi)滴入化痰藥物,6～8滴/min;清洗、消毒內(nèi)套管,3～4次/d;在氣管套管口蓋一層濕紗布,以增加吸入空氣濕度,避免氣管內(nèi)干燥,并防止將異物吸入氣管。

3.2.4 口腔護(hù)理 加強(qiáng)口腔護(hù)理,3次/d,保持口腔清潔。用生理鹽水棉球清洗口腔,口腔傷口有結(jié)痂可以用雙氧水棉球,擦拭時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,防止切口裂開。及時(shí)吸除口腔內(nèi)分泌物,防止皮瓣被長期浸泡而壞死。患者能經(jīng)口進(jìn)食后,指導(dǎo)其每次飯后含漱漱口液。

3.2.5 飲食護(hù)理 合理的飲食能促進(jìn)組織修復(fù)。由于皮瓣移植術(shù)后皮膚感覺在短期內(nèi)缺失,進(jìn)食時(shí)應(yīng)注意食物不能太粗糙,溫度要適宜,以防止劃傷、燙傷皮瓣。術(shù)后胃腸減壓24～48h后開始鼻飼營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,剛開始鼻飼時(shí),禁用雞湯、肉湯等油性過大的食物,以免引起患者胃部不適。妥善固定鼻飼管,每天更換固定膠布,防止患者翻身致鼻飼管脫出。保持鼻飼管通暢,每次鼻飼前后用清水沖洗管道,藥片應(yīng)研碎,湯應(yīng)過濾。保證患者攝入充足營養(yǎng)及水分。鼻飼飲食應(yīng)清潔衛(wèi)生。鼻飼前應(yīng)先為患者吸痰,以防其進(jìn)食時(shí)因咳嗽而引起誤吸。一般鼻飼7～14d。

3.2.6 病室管理 保持病房整潔、舒適、安全,床鋪平整、干燥、清潔;室內(nèi)禁止吸煙;保持溫度為25～28℃、濕度為60%～70%,溫度、濕度過低、過高均會(huì)引起患者氣管干燥、痰液黏稠、排痰困難,甚至引發(fā)呼吸道堵塞、墜積性肺炎等并發(fā)癥[3]。

3.2.7 防止感染及血管栓塞 術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療7～10d。做好口腔護(hù)理,預(yù)防口腔感染。應(yīng)用低分子右旋糖酐降低紅細(xì)胞凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用,增加血容量,降低血液黏稠度,利于血液循環(huán),500～1000mL/d,一般連用10d左右。面部、頸部縫合線可在術(shù)后7d間斷拆除,口內(nèi)皮瓣縫線可延至術(shù)后10～12d拆除。

3.2.8 移植皮瓣觀察 術(shù)后72h是游離組織瓣移植后最易發(fā)生循環(huán)障礙的關(guān)鍵時(shí)段,必須嚴(yán)密觀察移植皮瓣的顏色、腫脹程度、皮膚溫度及毛細(xì)血管充盈程度等,每15～30分鐘觀察1次。術(shù)后5～7d仍需加強(qiáng)觀察,應(yīng)按時(shí)序觀察、對(duì)比皮瓣的色澤和腫脹情況。皮瓣顏色應(yīng)與供區(qū)皮膚顏色一致或稍顯蒼白,如果出現(xiàn)腫脹及發(fā)紺加重,表明靜脈發(fā)生栓塞;而皮瓣發(fā)生蒼白、皺縮則提示動(dòng)脈發(fā)生栓塞,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,在常規(guī)處理無效后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查,如確定吻合口出現(xiàn)栓塞,應(yīng)重新吻合[4]。觀察前臂供區(qū)皮片及手掌血運(yùn)情況,對(duì)供區(qū)應(yīng)適當(dāng)均勻加壓以利于皮片生長,切忌過分加壓而導(dǎo)致皮片壞死和加壓后因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部組織壞死。

3.3 出院指導(dǎo)

(1)囑患者放、化療結(jié)束后由醫(yī)護(hù)人員拔除氣管套管。(2)指導(dǎo)家屬多與患者溝通,使患者保持樂觀情緒。(3)指導(dǎo)患者及家屬拿取、置放、清洗氣管套管方法。(4)指導(dǎo)患者食用富含維生素、蛋白質(zhì)、易消化食物,保持營養(yǎng)均衡,禁煙、酒。(5)囑患者定期復(fù)查CT、彩超,以便早期發(fā)現(xiàn)問題后治療。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展為患者延長生命,改善生存質(zhì)量提供了可能,這不僅僅需要醫(yī)生的手術(shù)技巧,良好的護(hù)理同樣重要。對(duì)于術(shù)后患者可能出現(xiàn)的問題,做到早發(fā)現(xiàn),早處理,減少術(shù)后的并發(fā)癥[5]。確保患者身心恢復(fù)到最佳狀態(tài)。大腿股外側(cè)、前臂皮瓣是一種多功能性皮瓣,是目前應(yīng)用最廣泛的游離組織瓣,至今已廣泛應(yīng)用于全身各部組織缺損修復(fù),是修復(fù)舌體、口底、頰部、牙齦、咽側(cè)及軟腭等口腔內(nèi)缺損最佳皮瓣。經(jīng)過游離皮瓣植移成功治療,以及有效的圍手術(shù)期對(duì)癥護(hù)理,皮瓣均成活,患者術(shù)后功能恢復(fù)良好,治療均獲得成功,取得滿意效果。

[1]趙學(xué)敏,郭燕,魏君麗,等.前臂皮瓣移植修復(fù)頰黏膜癌術(shù)后缺損的護(hù)理l9例[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(1):14～l5.

[2]李愛風(fēng).前臂游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,23(6):1040～l041.

[3]馬婕,史煒琪,田英.舌癌術(shù)后患者的語音恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)[J].中國臨床康復(fù),2003,26(7):16～17.

[4]龍躍欣,夏永田,蔡若賦.前列腺素E·防治游離皮瓣術(shù)后血管危象的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(8):858～859.

[5]何旭,侯書健,王德明,等.游離皮瓣血管危象的血液動(dòng)力學(xué)研究[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23(4):182～183.