舌癌聯合根治術后并發癥的防范護理

徐中葉

(無錫市人民醫院 江蘇無錫 214023)

舌鱗狀細胞癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一,占到了口腔癌的30%～50%之間,容易發生于40～60歲的人群[1],具有部位特殊、生長快、浸潤性強,易伴發頸部淋巴結轉移等特點。目前國內仍以根治性手術治療(亦稱舌頜頸聯合根治術或舌癌根治術)為主[2]。該術式手術時間長、切除的組織范圍廣、破壞性大,因此手術的危險性及術后并發癥的發生也相應增加,術后患者存在呼吸方式改變、皮瓣壞死、進食困難、出血、感染等并發癥。護理工作的質量直接影響到治療效果,而針對手術的常見并發癥采取積極有效的護理措施,對整個疾病的預后起著關鍵而重要的作用?，F將護理體會總結如下。

1 臨床資料

收集2007年1月至2011年6月在我科明確診斷為舌癌并行手術治療病人10例,男4例,女6例.年齡46～85歲,平均62.7歲.發生于舌側緣的有6例,發生在舌腹的有2例,發生在舌背的有2例。病理診斷均為鱗狀細胞癌,臨床分期:I期6例,Ⅱ期2例,Ⅲ期1例,Ⅳ期1例,均在全麻下行舌癌病灶擴大切除、頸淋巴結清掃、氣管切開術,其中9例行前臂游離皮瓣轉移舌再造術,1例行胸大肌瓣皮瓣轉移修復術,平均住院25d。

2 并發癥的預防護理

2.1 窒息的預防

2.1.1 術后予心電監護,嚴密觀察生命體征變化,尤其要注意SaO2變化 氣管套管的型號不適合,或套管固定帶過松,以及病人劇烈的咳嗽,都會引起脫管而造成病人的急性呼吸道梗阻。因此,氣管切開前要協助醫生選擇合適的套管,術后回病房要及時檢查套管情況,套管帶既不能過緊,又要防止脫管,松緊以可伸入一指為宜,劇烈咳嗽時囑病人深呼吸,以減輕咳嗽。在更換套管及紗布時注意動作輕柔,盡可能減少氣管套管的滑移,每班清洗、消毒內套管,冷卻后放入。

2.1.2 痰液、痰痂阻塞氣道 氣道濕化不夠、吸痰不及時使氣管套管內痰痂堵塞引起呼吸困難。常規備吸引器,隨時用無菌導管吸出氣管內的分泌物,病房內保持溫度在18～20℃,濕度在70%～80%,空氣保持清潔,注意通風換氣。0.9%氯化鈉20mL+慶大霉素注射液8萬單位+糜蛋白霉針4000u氣道內滴入qh,0.9氯化鈉注射液10mL+氨溴索注射液15mg+復方異丙托溴銨霧化溶液2.5mL霧化吸入Bid。協助患者翻身拍背,促進痰液排出。吸痰時應從口腔健側吸入,避免影響皮瓣的血液循環。

2.1.3 氣管口濕紗布覆蓋,防止異物墜入。并及時更換,保持適當濕度。

2.2 皮瓣血管危象的預防

皮瓣成活與否,關系著患者以后生活質量的水平。皮瓣壞死多發生在術后72h內[3],術后持續低流量吸氧(3L/min)5～7d,以提供足夠氧量,確保SaO2為98%～100%,防止缺氧導致皮瓣發生紫紺及靜脈血管危象。同時記錄24h出入量,防止術后體液不足,避免皮瓣血液灌注不足。

2.2.1 觀察皮瓣顏色、質地 術后24h,30min/次；24～72h,1～2h/次；4～7d,4～6h/次,并做好記錄。正常皮瓣1～2d內較蒼白,或呈淡紅色。如為靜脈回流不良,皮瓣顏色變紫瘀血；如為動脈供血不足,皮膚顏色由蒼白逐漸發展為皮膚皺縮[4]；皮瓣移植后有輕度腫脹,但比周圍組織腫脹程度輕,皮瓣的表面有正常的皮紋皺褶,如發現血管危象,則皮紋消失,可見皮瓣腫脹。

2.2.2 觀察毛細血管充盈情況 以棉花棒輕壓皮瓣,使之蒼白,然后迅速移開,正常者皮膚顏色1～2s轉為紅潤。如果充盈時間縮短,提示靜脈回流不暢；如果反應遲緩,時間超過3s,提示動脈栓塞的可能；室溫過低、術后創口的疼痛可引發患者緊張和焦慮,導致機體發生一系列生理變化而誘發血管痙攣。保持室溫在24～26℃,濕度在70%～80%。術后常規使用鎮痛泵持續鎮痛72h,防止血管痙攣的發生,影響皮瓣血運。發現皮瓣異常及時向醫生反應,采取急救措施。本組病例中,有1例因術后低血壓造成皮瓣供血不足,雖經搶救仍沒能成活。

2.3 出血的觀察和引流管的護理

術后患者頸部有負壓引流管2根,若引流不暢,可能形成血腫、過多的積血積液導致局部組織腫脹而使頸部吻合血管蒂受壓,誘發皮瓣血管危象。護理中應注意調節負壓的大小,確保有效的負壓,防止引流管受壓、扭曲、脫落,注意觀察引流液顏色、性質和量并做好記錄。術后觀察傷口出血、滲血的情況,注意患者的神志及生命體征變化。為防止術后應激性胃腸道出血,術后給予洛賽克40mg靜脈注射Bid,發現出血量異常,及時報告醫生處理。本組有1例患者出現負壓引流量多,血壓降低現象,經多巴胺100mg+多巴酚丁胺200mg+0.9%氯化鈉20mL微泵注射,靜脈輸半漿血400mL,羥乙基淀粉注射液、低分子右旋糖酐液、乳酸鈉林格氏液等靜脈輸入后生命體征恢復穩定。

2.4 感染的預防

術后做好病室的清潔、通風,觀察體溫有無異常,遵醫囑予抗生素應用預防感染。在做傷口換藥及引流管的護理時,嚴格執行無菌技術操作。鼓勵患者早期床上活動,協助拍背,鼓勵咳痰；做好口腔的清潔護理,復方甲硝唑溶液漱口Tid；導管不要放置過久,盡量早期拔除,鼻飼管常規放置2周,氣管套管術后8～10d試堵管[5],傷口引流術后引流量＜20mL/d可拔管,保留導尿1周內拔除。

2.5 營養失調的預防

早期營養支持是預防術后并發癥,促進患者康復的重要措施?；颊呤中g創傷大,術后不能經口進食,鼻飼注入為營養支持的主要途徑,每日由營養科配送的勻漿,還可另外補充新鮮果汁、能全力等,每次鼻飼后觀察患者有無上腹不適等不良反應,向患者解釋進食對疾病恢復的重要性,爭取主動配合。靜脈補充電解質、脂肪乳劑和復方氨基酸營養液。注意監測營養指標,有1例患者術后低血鉀,經補充后恢復。

3 結語

術后護理不是消極的觀察病情,而應采取積極的護理措施,防范并發癥的發生。從而減少患者的痛苦,提高手術成功率,提高患者日后的生活質量有。患者度過并發癥期后,術后3周即可進行舌功能訓練,繼而回歸社會。術后并發癥的防范和術前的充分準備也是密不可分的,尤其是老年有基礎疾病的患者,術前的準備尤為重要。一般術后前2年內是腫瘤復發和轉移的高峰期[6],應指導患者嚴密觀察,定期復查。

[1]張建國,黃元清,唐中,等.30例舌癌的外科手術治療[J].臨床探討[J].2010,48(15):134.

[2]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2003:259～260.

[3]覃沅華.舌癌根治加游離皮瓣修復術的護理[J].當代護士,2008(4):8～9.

[4][5]劉翠蘭,孫彩霞,江琳艷,等.舌癌前臂游離皮瓣修復術圍手術期護理[J].護士進修雜志[J],2008,23(24):2259～2261.

[6]于新馨,牛放.舌癌舌頜頸聯合根治術患者28例的圍術期護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(10B):58～59.