淺析老年急性梗阻性化膿性膽管炎臨床診治措施

賈世鵬

(河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院 河南濟(jì)源 454650)

現(xiàn)回顧分析我科自2008年2月至2011年6月收治的96例AOSC患者的臨床資料,總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組96例均為我科2008年2月至2011年2月收治的住院患者,其中男62例,女34例;年齡55～80歲;病程5～12d,體溫39℃以上,有黃疸,右上腹疼痛,右上腹肌緊張,有壓痛及反跳痛;白細(xì)胞12.5×109/L以上,嗜中性粒細(xì)胞0.85以上,ALP>115U/L,CB>7.1mmol/L;B超檢查有膽囊增大、積液、壁厚,膽總管擴(kuò)張,84例有膽管結(jié)石;既往有膽管結(jié)石病史38例,膽囊炎17例,梗阻性黃疸9例,膽管手術(shù)史21例。并存慢性內(nèi)科疾病55例:高血壓35例,糖尿病7例,慢性支氣管炎肺氣腫5例,冠心病9例,心律失常5例;診斷標(biāo)準(zhǔn):有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史。Reynolds五聯(lián)征,即右上腹腹痛、寒戰(zhàn)高熱、=黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。體溫持續(xù)39°C以上,WBC>20×109/L。B超檢查膽道有梗阻,肝內(nèi)外膽管有擴(kuò)張。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組患者經(jīng)積極抗感染、抗休克治療后均接受手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間為入院后3～6h內(nèi);本組均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張,肝充血腫大,切開膽總管均有膿性膽汁涌出;根據(jù)梗阻原因不同,行膽總管切開取石、T型管引流、膽囊切除術(shù)76例,經(jīng)肝取石并置管引流8例,膽總管切開取除蛔蟲、T型管引流、膽囊切除術(shù)7例;膽總管探查、膽腸吻合術(shù)5例;本組96例患者經(jīng)治療,治愈79例,其中帶T管出院12例,死亡7例,死因?yàn)榧毙院粑狡染C合征(ARDS)1例,多器官功能衰竭6例。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

AOSC是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致,它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型,亦稱急性重癥型膽管炎(ACST)。但老年AOSC臨床表現(xiàn)有其特殊性:臨床癥狀不典型。老年人機(jī)體反應(yīng)差,腹壁肌肉松弛,對(duì)痛覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍,臨床表現(xiàn)常不典型,腹痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增多不如青壯年明顯,腹膜刺激征常不明顯,因此不能將腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征作為老齡AOSC的主要診斷依據(jù);伴隨基礎(chǔ)疾病多,其中以心肺疾病多見。而嚴(yán)重感染、黃疸可加重或誘發(fā)內(nèi)科疾病,使病情更加復(fù)雜,給診斷帶來困難且增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);病程進(jìn)展快,休克發(fā)生率高,術(shù)后并發(fā)癥多。老年人重要器官功能減退,代償能力差,免疫力低下,一旦發(fā)生休克,易導(dǎo)致各重要臟器功能衰竭,體溫不升或高熱、脈搏增快、呼吸加速、神志改變、早期血壓下降,是高危癥群的信號(hào)。

2.2 治療

老年AOSC手術(shù)以切開膽總管減壓并引流膽管挽救生命為主要目標(biāo),膽總管內(nèi)結(jié)石應(yīng)力爭(zhēng)取凈,力求簡(jiǎn)單、快速、安全有效。目前常用的手術(shù)方式為:膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流。對(duì)于已確診為AOSC的病人,如出現(xiàn)持續(xù)腹痛、持續(xù)高熱,保守治療病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重,應(yīng)在出現(xiàn)休克或精神癥狀之前采取手術(shù)治療,即使是老年病人,年齡也不應(yīng)成為手術(shù)禁忌的指標(biāo),越早治療療效越好。已經(jīng)出現(xiàn)休克的病人不應(yīng)急于手術(shù),先給予抗休克治療,支持治療等術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)安全的保證,對(duì)于有反復(fù)多次膽道手術(shù)史,合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎肺氣腫等疾病的,不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備,過多進(jìn)行術(shù)前檢查,結(jié)果喪失手術(shù)時(shí)機(jī),導(dǎo)致病情惡化乃至死亡。手術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、快速、有效為原則,盡可能快地解除梗阻,盡量減少麻醉和手術(shù)帶來的對(duì)機(jī)體的打擊。

2.3 圍術(shù)期處理

對(duì)于老年AOSC患者來說,圍手術(shù)期的處理極為重要,可為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件,也是治療成功的基本保證:術(shù)前心肺功能的正確評(píng)估,血糖及肝腎功能的檢測(cè),重視基礎(chǔ)疾病的治療;加強(qiáng)監(jiān)測(cè):心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)CVP,注意尿量和心肺功能,監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體治療;快速建立通暢的靜脈輸液通道,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡;早期大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,休克者予多巴胺維持血壓;足量聯(lián)合使用有效抗生素:我們結(jié)合膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為頭孢三代為敏感抗生素,如果考慮有厭氧菌感染可加用甲硝唑或替硝唑;術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持可提高患者抵御嚴(yán)重感染的能力,利于病情恢復(fù);加強(qiáng)術(shù)后患者的護(hù)理,如勤翻身、拍背、霧化吸入、鼓勵(lì)患者將痰液咳出等,減少褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,老年AOSC患者臨床表現(xiàn)不典型,病情進(jìn)展快,并存基礎(chǔ)疾病多,病死率高,早期解除梗阻、充分引流膽道是治療的關(guān)鍵,圍手術(shù)期嚴(yán)格控制感染和預(yù)防并糾正休克是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

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