現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)細(xì)菌性陰道病（BV）的認(rèn)識(shí)及治療思維概述

秦玉花，鄧青秀，陳繼蘭

細(xì)菌性陰道病（BV）是婦科門診的常見病，檢出率較陰道滴蟲及念珠菌感染高。BV是一種由一些厭氧菌和兼性厭氧菌的過度增殖以及正常菌群的減少或缺失所引起的多細(xì)菌性紊亂疾病，是育齡婦女最常見的陰道感染性疾病之一。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《素問?骨空論》云：“任脈為病?一女子帶下癮聚。”此后，多位醫(yī)家對(duì)本病有較多的論述。在《女科證治約旨》云：“若外感六淫，內(nèi)傷七情，醞釀成病，致帶脈縱馳，不能約束諸經(jīng)，于是陰中有物，淋漓下降，綿綿不斷，即所謂帶下也。”

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于祖國醫(yī)學(xué)的“帶下”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生，是由于濕熱邪毒下注陰部所致，因《素問?太陽陽明大論》中曰:“濕邪為病，下先受之。”其發(fā)生中醫(yī)多責(zé)之于肝、脾、腎三臟[1]。

肝經(jīng)郁熱：肝經(jīng)繞陰器，若內(nèi)傷七情，肝郁氣滯，郁久化熱，熱灼經(jīng)絡(luò)。肝失疏泄，氣機(jī)不利，水濕運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停與郁熱相搏結(jié)，致濕熱下注，直犯陰部，而生帶下等證。《傅青主女科?帶下》說：“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運(yùn)化，致濕熱之氣蘊(yùn)與帶脈之間。”

脾虛濕注：脾虛失運(yùn)，飲食不節(jié)，勞倦過度；思慮過多，情懷抑郁，肝氣乘脾，損傷脾氣，運(yùn)化失常，水谷之精微不能上輸以化血，反聚而成濕，流注下焦，傷及任帶而為帶下。

肝腎陰虛：外陰、陰道為經(jīng)絡(luò)從集之處，宗經(jīng)聚集之所，沖任與足三陰經(jīng)(脾、肝、腎經(jīng))均循此而過。肝藏血，主筋；腎藏精，主前后二陰。若因察賦不足。房勞多產(chǎn)，精血耗傷；或七七之年，腎陰虧虛，天癸竭絕，陰血不足，不能濡養(yǎng)陰戶，或陰虛火旺，傷陰灼絡(luò)而致。

濕熱下注：濕熱為病，有內(nèi)生和外感之分。內(nèi)生者多與脾虛肝郁或態(tài)食膏粱厚味有關(guān)。外感者，常因經(jīng)行產(chǎn)后胞脈空虛，濕熱之邪乘虛而入，直犯陰器胞宮而成帶下等癥。

綜上所述并結(jié)合臨床，婦科帶下疾病中多濕邪為病，究其本在于脾虛。因脾主運(yùn)化，在水濕代謝中起關(guān)鍵作用。正如《婦科經(jīng)綸》語：“白帶多是脾虛，肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土之氣下陷——故健脾補(bǔ)氣要法也。”

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)

臨床上，確切的BV診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。因該病常常伴隨有其他類型陰道炎的復(fù)合感染，故常用的是對(duì)陰道分泌物的四項(xiàng)綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)及患者癥狀的綜合考量。BV突出的癥狀是有魚腥味的陰道分泌物，分泌物量可少量、中量或大量，而外陰瘙癢、灼熱及疼痛者不常見。雖有魚腥氣味的灰白色均質(zhì)分泌物是BV的突出表現(xiàn)，但因帶有一定主觀性，且部分BV患者無自覺癥狀，故不納入診斷標(biāo)準(zhǔn)中[2]。早期診斷以是否分離到加特納菌作為依據(jù)，但已經(jīng)證實(shí)正常婦女陰道分泌物中也能分離出加特納菌，分離到GV的健康婦女作為BV的無癥狀攜帶者，不主張治療，故加特納菌培養(yǎng)也不用于診斷BV[3]。

目前臨床發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)陽性即可考慮BV，若有自覺癥狀， 則給予治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①陰道分泌物pH值大于4.5；② 胺試驗(yàn)陽性；③查見線索細(xì)胞；④ 涂片革蘭染色見混合細(xì)菌菌群，大量革蘭陰性或革蘭染色能變的短桿菌，也見其它革蘭陰性或陽性細(xì)菌，而革蘭陽性大桿菌缺乏或僅1～5個(gè)／視野。第4項(xiàng)必備， 前3項(xiàng)符合2項(xiàng)者即診斷為BV。

從診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)可知，沒有確切的病原性細(xì)菌導(dǎo)致感染是BV的特點(diǎn)，屬于陰道微生態(tài)失衡所導(dǎo)致的病癥。一個(gè)健康的育齡期婦女的陰道內(nèi)，常住菌的數(shù)量可達(dá)105~106個(gè)ml-1陰道液[5]，種類多樣，數(shù)量最多的是乳桿菌，占95%，可達(dá)8×107個(gè)ml-1，與其他菌群共生和拮抗。正常情況下，陰道的微生態(tài)和免疫功能平衡，陰道pH值在正常范圍之內(nèi)不易發(fā)生炎癥。正常菌群的存在對(duì)維系陰道微生態(tài)平衡起關(guān)鍵性作用。

正常菌群的關(guān)鍵作用通過以下特點(diǎn)得以體現(xiàn)[6]：（1) 生物屏障作用。有層次、有序地定植在陰道粘膜上皮的微生物群對(duì)宿主起占位性保護(hù)作用。盡管菌株中有許多成員具備有潛在致病作用，但只要菌群處于平衡中，生態(tài)優(yōu)勢的常住菌就可使之保持為相互牽制、相互制約，又彼此協(xié)調(diào)、和諧的生態(tài)社會(huì)。(2) 維持酸性環(huán)境。使陰道環(huán)境維持在pH4～5，抑制病原微生物生長,維持陰道自凈作用。(3) 免疫作用。對(duì)宿主的體液免疫和細(xì)胞免疫的形成有一定的影響。(4) 防止粘膜上皮細(xì)胞化生。若陰道環(huán)境成中性或堿性,則腐敗菌生長、繁殖，陰道內(nèi)胍、胺、吲哚等有毒物質(zhì)易于積蓄,極易導(dǎo)致宮頸非典型鱗狀上皮化生。而陰道內(nèi)的微生態(tài)平衡能防止粘膜上皮化生。在BV患者的菌群組成中優(yōu)勢菌群的種類發(fā)生了改變，從而導(dǎo)致該病的發(fā)生。

3 臨床治療該病的一些案例

中醫(yī)治療措施主要以外治為主，內(nèi)治為輔。治療觀點(diǎn)為利濕活血化瘀，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利恢復(fù)陰道的正常生態(tài)。常用藥物以苦參、蛇床子等。苦參，性味苦寒，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品，歸心、肝、胃、大腸、膀胱經(jīng)。具有清熱燥濕，殺蟲，利尿作用，常用于濕熱下痢，黃疸，赤白帶下，陰部瘙癢等癥，常與黃柏、龍膽草等合用。蛇床子，性溫，味辛、苦，歸腎經(jīng)。具有溫腎壯陽，燥濕，祛風(fēng)，殺蟲作用。常用于陽痿、宮冷、寒濕帶下、濕痹腰痛；外治外陰濕疹、婦人陰癢。

中醫(yī)婦科外治法的運(yùn)用，首見于張仲景的《金匾要略婦人雜病脈證并治篇》以蛇床子散坐藥溫陰中，又以礬石丸納陰中治帶下病。由于婦女解剖和生理的特點(diǎn)，所以外治法具有特殊意義。臨床上常用沖洗法及納藥法。

齊建強(qiáng)等[7]運(yùn)用中藥洗方劑(組成:苦參、蛇床子、白蘚皮、黃柏、魚腥草、大葉胺、冰片、車前子)治療BV 80例，通過臨床觀察，本中藥洗方劑具有清熱解毒，祛風(fēng)燥濕，殺蟲止癢，祛癖止痛等功效，無毒副作用。徐杰等[8]在菌凈洗劑(由黃茂、丹皮、五倍子、穿心蓮、辣寥草、獵牙皂、椿白皮、硼砂組成，早晚各一次灌洗陰道，7天為一療程)治療細(xì)菌性陰道病69例臨床觀察中提出:本病好發(fā)于生育期、妊娠期，調(diào)研近10年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療BV，特別是妊娠BV的報(bào)道尚屬罕見。其研究在調(diào)研和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證妊娠婦女的產(chǎn)前多熱的生理特點(diǎn)，認(rèn)為多BV以肝脾濕熱為主。臨床表現(xiàn)以局部癥狀為主。白帶增多，具有明顯的病因致病性，因此運(yùn)用菌凈洗劑治療BV患者69例，其中妊娠婦女46例，非妊娠婦女23例，經(jīng)不完全統(tǒng)計(jì)兩者分別總有效率95%及90%。另外中藥配合西藥治療也有臨床研究，如劉芳用潔膚靈配合治療細(xì)菌性陰道病137例，李紅自制婦科洗劑配合甲硝唑治療細(xì)菌性陰道病等，療效均較單用西藥好[9-10]。張永紅等運(yùn)用新癀片治療BV140例中觀察，純中藥制劑一新癀片含有九節(jié)茶、三七、牛黃、珍珠層粉等成分，具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛及消除無菌性炎癥等作用[11]。李京枝用消炎膠囊(主要藥物為:黃柏、青黛、玄明粉、蛇床子、馬鞭草、酸漿、冰片、樟腦、滑石粉等)治療細(xì)菌性陰道病160例，療效顯著，無副作用，認(rèn)為是治療BV的理想藥物[12]。

綜上所述，中醫(yī)的整體觀、辨證論治的核心貫穿于治療的整個(gè)過程，人體的強(qiáng)弱是疾病發(fā)生與否的根本原因，也是疾病發(fā)展變化過程中的主導(dǎo)，人體的正氣強(qiáng)弱又與脾腎功能的強(qiáng)弱有密切關(guān)系，外邪的侵入又能進(jìn)一步降低機(jī)體的抗病能力。因此，中醫(yī)認(rèn)為要扶正固本，益氣健脾治其本，殺蟲止癢止帶治其標(biāo)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。目前臨床上治療BV， 常采用抗生素與外用洗劑相結(jié)合的方法。利用抗生素在治療中的優(yōu)勢（見效快），協(xié)同中藥調(diào)理整體機(jī)能，保持療效。

此外，現(xiàn)代研究者在治療該病的過程中引入了保持陰道微生態(tài)平衡的概念，認(rèn)為治療關(guān)鍵是糾正菌群失調(diào)。中醫(yī)在保持陰道系統(tǒng)微生態(tài)平衡上有獨(dú)特的療效，能夠抑制有害菌的生長繁殖，利用優(yōu)勢菌群乳酸桿菌生長，恢復(fù)陰道的正常生態(tài)。國內(nèi)外有報(bào)道在對(duì)BV患者治療時(shí)，也有直接采用益生菌群制劑為輔的治療手段，對(duì)恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，保持健康有一定療效，但尚缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)資料，亦未見相應(yīng)適用標(biāo)準(zhǔn)，處于臨床探索使用階段，有待于我們進(jìn)一步研究。

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