858份住院病歷抗菌藥物不合理用藥實例分析

周 靜

河南省駐馬店市中心醫院，河南駐馬店 463000

合理使用抗菌藥物是保障患者治療安全的基本措施，抗菌藥物的不合理應用，不僅會增加患者醫療費用，還會導致致病菌選擇性耐藥。一旦出現細菌耐藥，可顯著影響感染性疾病的發病率和死亡率。多重耐藥致病菌的出現及其對臨床工作的影響，使得合理使用抗菌藥物成為保證患者用藥安全、醫療質量控制的焦點問題。筆者按照《河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準》以及抗菌藥物的臨床應用管理等文件精神，對抗菌藥物前10位用藥量實施排名監控，同時根據 “雙十”排名，對全院臨床科室“雙十”藥物使用情況作分析點評。本研究對858份住院病歷中抗菌藥物使用情況的合理性進行調查分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取筆者所在醫院858份住院病歷，對抗菌藥物使用情況合理性進行調查分析。

1.2 方法

主要依據藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中國藥典臨床用藥須知》《新編藥物學》等分析不合理用藥。

2 結果

在抽查的858份病歷中，抗菌藥物的使用率為67.7%。其中使用單一抗菌藥物的病歷為501份；2種抗菌藥物聯合使用的病歷為310份；3種抗菌藥物聯合使用的病歷為47份，分別占使用抗菌藥物病歷總數的58.4%、36.1%和5.5%。共計使用抗菌藥物的種類為54種，其中非限制使用的藥物16種；限制使用的藥物26種；特殊使用的藥物12種；分別占抗菌藥物總數的29.6%、48.2%和22.2%。現將病歷中抗菌藥物不合理應用分析如下。

2.1 圍手術期預防用藥不適宜

如某病歷示，該患者入院診斷為“①左側面部增生物；②冠心病”，住院期間行“頰部惡性腫物局部擴大切除術”，圍手術期預防應用左氧氟沙星氯化鈉注射液。根據《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號），該文件提出要加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥，該病歷中并未說明選用氟喹諾酮類藥物的理由。

2.2 圍手術期更換抗菌藥物頻繁

如某病歷示，該患者臨床診斷為“前列腺增生癥”，住院期間行“經尿道前列腺汽化電切術”，患者圍手術期預防應用抗菌藥物，術前半小時應用頭孢替安針，術后改用頭孢西丁，術前、術后更換抗菌藥物易導致細菌耐藥性的發生。該病程記錄沒有顯示更換抗菌藥物的理由。

2.3 藥品用量超說明書劑量使用

如某病歷示，該患者入院診斷為“原發性高血壓3級”，住院期間應用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.0，q8h，靜脈滴注。依據注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的說明書，舒巴坦每日最高劑量不超過4 g。本品為復方制劑，頭孢哌酮鈉︰舒巴坦鈉為1︰1，該患者應用舒巴坦鈉的日劑量為6 g。經查閱2005版《臨床用藥須知》[1]，提示舒巴坦每日最高劑量不超過4 g。屬于藥品用量超說明書劑量使用。

2.4 特殊人群用量不適宜

如某病歷示，該患者82歲，住院期間應用0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢他啶針3.0 g，q12 h，靜脈滴注。依據頭孢他啶說明書，老年用藥示，65歲以上老年患者劑量可減至正常劑量的2/3～1/2，1 d最高劑量不超過3 g。該患者82歲，日劑量為6 g，屬用量不適宜，明顯超過日最高劑量。

2.5 抗菌藥物選擇用藥不當

如某病歷示，男，9歲，住院期間行闌尾炎術后腹壁瘺管切除術，術前聯合應用阿洛西林、替硝唑注射液。替硝唑注射液說明書及第17版《新編藥物學》[2]：12歲以下患者禁用或不宜使用。病程中并未說明其用藥理由。

2.6 聯合用藥不合理

如某病歷示，該患者臨床診斷為“急性化膿性闌尾炎”，住院期間聯合應用頭孢米諾、甲硝唑、奈替米星為三聯用藥，根據《抗菌藥物臨床應用的基本原則》[3]，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，在該病程記錄中沒有顯示三聯用藥的原因。

2.7 沒有根據藥敏結果及時更換抗菌藥物

如某病歷示：患者臨床診斷為：支氣管肺炎，住院期間行細菌培養+藥敏試驗，其結果示：檢查出大腸埃希菌，對頭孢吡肟耐藥。送檢日期為2011年1月30日，報告結果為2011年2月2日，而病歷中停用頭孢吡肟為2011年2月6日，病程中并未記錄說明沒有及時根據藥敏結果更換抗菌藥物的理由。

2.8 抗菌藥物分級管理制度

根據筆者所在醫院相關文件，應嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。臨床醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權，如需越級使用，應填寫《抗菌藥物（限制、特殊級）貴重藥品臨床使用審批表》進行審批。仍有部分醫師沒有填寫審批表。

3 討論

抗菌藥物合理使用的最終目標是提高醫療質量。臨床醫師應根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關文件，依據患者的臨床診斷、具體的癥狀、體征和病原學檢測、藥敏試驗及相關的檢查等指標，有針對性的選擇藥物、給藥途徑、用法用量[4]。減少抗菌藥物不合理使用，一定程度上可以減輕細菌耐藥的嚴重程度，提高臨床治愈率或降低感染率。針對不合理使用抗菌藥物的病歷，及時反饋臨床科室，以規范抗菌藥物的臨床應用。

[1]國家藥典委員會.臨床用藥須知-化學藥和生物制品卷[M].北京：人民衛生出版社，2005：515.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].第17版.北京：人民衛生出版社，2011：104.

[3]夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則-宣貫手冊[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：15.

[4]張濤.360份住院病歷抗菌藥物使用情況分析[J].中國實用醫刊，2008，35（9）：84.