膽囊切除術中肝外膽道意外損傷的原因及預防

王俊興 馬錦波

新疆生產建設兵團農五師精河醫院外科，新疆精河833300

膽囊切除手術是腹部外科常用手術，術中膽道損傷時有發生。膽囊切除術時發生膽總管意外切斷，無論對醫生和患者來說都是一件不想發生的事情。有半數以上的患者在切斷修復術后，發生膽道狹窄，如果存在膽汁引流不暢，可導致進行性肝臟損壞，肝功能衰竭，故有必要經常強調膽囊切除術中膽道損傷的預防。

1 臨床資料

2007年1 月～2010年12月筆者所在醫院普外科行膽囊切除手術430例。其中男198例，女232例，年齡21～75歲，平均（42.0±17.3）歲。術前B超檢查慢性膽囊炎169例，慢性膽囊炎并膽囊結石176例，膽囊息肉85例。有腹部手術史者93例（闌尾切除、輸卵管結扎、剖腹產等）。膽囊結石患者術前均有右上腹或上腹劍突下壓痛，Murpny征陽性。

2 結果

430例膽囊切除術中，有65例膽囊與周圍組織粘連緊密且包裹，術中分離解剖膽囊及膽囊三角區時出血較多。7例損傷膽囊動脈術中噴血，小心鉗夾，小針細線縫扎止血成功。2例因膽囊與周圍組織緊密粘連且包裹，膽囊三角解剖不清，術中損傷膽總管，行膽總管修補置三腔管引流，術后3個月拔管痊愈。5例膽囊與周圍組織緊密粘連包裹且早期肝硬化，術中分離解剖膽囊時出血多，行膽囊大部分切除術。手術時間最長120 min，最短45 min，平均約75 min。術后切口感染8例，經抗炎換藥治療痊愈。術后住院時間平均9 d。出院后電話隨訪390人，隨訪時間1～6月，患者一般情況良好。

3 討論

術中肝外膽道損傷的原因包括[1]：①術中盲目鉗夾控制出血誤傷膽道管。②病理或解剖因素使膽囊切除困難誤傷膽道管。③膽總管較細，誤認為膽囊管被結扎切斷。④膽囊三角縫扎止血，誤扎右肝管。⑤膽道變異、畸形術中誤傷膽道管。⑥膽囊炎癥時，膽囊充血、水腫、肥厚、粘連、膽囊三角區內血管、膽管解剖不清、術中誤傷膽道管。

肝外膽道損傷的類型可分為完全橫斷傷（包括肝總管、膽總管的結扎切斷）、非完全性橫斷傷和復雜撕裂傷。非完全性橫斷傷，主要指肝膽管的側壁損傷。

肝外膽道損傷的臨床表現[2]：術中如見膽汁不斷從手術野中溢出，應注意膽道損傷，仔細探查多能發現膽管損傷處，部分病例術中未能發現損傷，術后出現進行性黃疸加重，膽汁性腹膜炎或從腹腔引流管引出膽汁，應考慮膽道損傷。

國內外文獻報道膽道損傷的發生率多少不一，一般為0.1%～0.5%。膽道損傷的發生率與醫院硬件手術條件麻醉醫師及助手的配合，手術醫師的專業技術水平和手術經驗，患者膽道周圍是否粘連，膽道位置是否變異，膽道炎癥等有著密切關系。

肝外膽道損傷的預防： ①手術者態度嚴謹、認真[3-4]。手術者的經驗及認真態度，是膽囊切除術成敗的一個重要因素。年輕或手術經驗不豐富的醫生、責任心不強的醫生，要比責任心強，手術經驗豐富的醫生，損傷膽道概率大很多。據有關資料報道，膽囊切除手術損傷膽道的病例中，年輕手術經驗不足，缺乏責任心的醫生約占80%；重視手術質量，將膽囊切除術規定在醫院醫療硬件條件較好，住院醫師訓練有素，且經驗較豐富的住院醫師主刀。手術者及助手在手術過程中還應精力集中，態度嚴謹。②麻醉充分，手術切口適合[5]。不論全身麻醉或硬脊膜外腔神經阻滯麻醉，只要麻醉充分，皆可獲得良好的腹壁松弛效果，從而有良好手術野的顯露，這樣就可清楚暴露膽道系統的正常解剖和變異以及存在的病理變化。右季肋下斜切口膽囊顯示較清楚，手術在橫結腸以上的右上腹進行，術后腸粘連機會較少。右上腹經腹直肌切口，可根據需要延長切口，便于對腹腔其他臟器進行探查。兩種切口各有優點，皆可順利完成膽囊切除術。和任何手術一樣，不應偏面追求過小的切口。手術切口大小以能順利完成本次手術各項操作為好。③熟悉膽道的解剖變異：膽囊管向下平行肝總管行走一段距離進入肝總管右側壁；膽囊管斜過肝總管前方匯入肝總管左側壁；較短的膽囊管匯入肝總管；膽囊管匯入右肝管；

根據膽道系統的變異避免術中意外損傷：①膽囊管長且與肝總管長距離并行，在膽總管前壁、側壁或后壁匯入膽總管。此種變異，膽囊管與肝總管常常包在一個鞘內，兩管并行，在解剖膽囊管時，常造成肝總管或膽總管的損傷。即使膽囊管、肝總管不被結扎切斷，但過多分離也易損傷肝總管、膽總管壁的營養血管，導致術后肝總管、膽總管纖維化，瘢痕狹窄。②膽囊管斜過肝總管的前面或后面，匯入肝總管左壁，左前臂或左側又彎向右側匯入肝總管右前臂。如不重視此等變異，有可能在解剖分離膽囊管時，損傷肝外膽道。③膽囊管過短與膽總管無確切分界線，或膽囊管與右肝管匯合，均有可能將膽總管誤認為膽囊管或右肝管誤認為膽囊管結扎切斷。

正確辨認處理膽囊三角區血管和膽管。膽道手術的基本原則是：正確辨認每一解剖結構后才進行鉗夾、結扎、切斷，尤其是膽囊三角區。傳統的膽囊切除方法有2種：一種是從膽囊底部開始分離，漸至膽囊頸，膽囊管的方法稱為“遞行”膽囊切除，此種手術方法優點是不易損傷肝右動脈、右肝管、肝總管和膽總管，缺點是術中分離膽囊時出血較多。較適用于膽囊三角區局部炎癥水腫、粘連緊密、解剖結構不清的患者。另一種是從膽囊三角區開始，正確辨認膽囊三角區內的血管和膽管，確認膽囊管匯入肝總管的連接點，距肝總管0.5 cm處，結扎切斷膽囊管，確認膽囊動脈進入膽囊壁后，靠近膽囊處結扎切斷膽囊動脈，自膽囊頸向膽囊底部剝離膽囊。此種手術方法稱為“順行”膽囊切除。優點是分離膽囊時出血少，膽囊內容物不易在手術過程中因擠壓而進入膽總管，缺點是如膽囊三角區有明顯炎癥，水腫、粘連，在分離膽囊三角區時易引起出血，損傷肝右動脈及肝外膽道。較適用于膽囊三角區炎癥水腫輕，無粘連或粘連不緊密解剖結構清的患者。傳統的“順行”“遞行”膽囊切除方法各有優缺點，筆者主張在多數情況下，可將2種方法結合使用。

膽囊切除手術過程中，應避免用力牽拉膽囊及膽囊管，過度牽拉的張力可以造成肝總管、膽總管成角，此種成角易被誤認為膽囊管結扎切斷。特別是在膽囊管較短，肝總管、膽總管較細的情況下。膽囊管分離后，可在膽囊管中部用7號絲線打一松節，而不切斷，待膽囊從膽囊床剝離，正確辨認膽囊三角區內的血管和膽管后在膽囊管匯入肝總管距連接點0.5 cm處重新用4號絲線結扎切斷膽囊管。這樣做的好處是：①避免手術過程中膽囊內的小結石進入膽總管；②為最終判定所結扎管道是否是膽囊管留有退路，避免右肝管、肝總管、膽總管的損傷。

術中出血止血時預防膽道損傷[6]。膽囊動脈的來源和行徑有多種變異，正常時來自肝右動脈，有時來自肝左動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈或腸系膜上動脈，行徑也有許多變異，手術時對膽囊動脈的解剖變異要有充分的認識。在結扎膽囊動脈時，要看清走行并盡量靠近膽囊側，切斷后雙重結扎。

手術中變異的膽囊動脈及門靜脈小分支，損傷后可有不同程度的出血。如有大出血時，切忌在膽囊三角區盲目鉗夾止血，盲目鉗夾止血極易損傷肝外膽管。

膽囊切除困難時預防膽管及血管損傷[7]。解剖膽囊三角區有困難，未辨清膽囊三角區解剖關系前，不可輕易鉗夾、結扎、切斷由肝門走向十二指腸方向的任何條索狀組織。如有必要，術中通過膽總管行膽道造影，明確肝外膽管走形，或切開膽總管，以膽道探子作為標志，指示左右肝管、膽總管走形和部位[8-9]。

膽囊切除有困難時，可行膽囊大部切除術，即在貼近右肝管，膽總管處遺留部分膽囊組織。殘留組織黏膜，用強力碘、酒精涂抹。也可先用電刀頭燒灼處理后，再用強力碘、酒精涂抹殘留組織。這樣做既能簡化手術步驟順利完成手術又可有效預防膽道及肝外血管的損傷。但應注意膽囊后位病灶的切除[10]。

[1]張志磊.腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的原因及預防處理[J].中國醫學創新，2011，3（8）：170-171.

[2]羅丁，趙雄齊，李曉延.膽囊管開口于副肝管1例報告[J].吉林醫學，2011，3（32）：622.

[3]謝鳳翎，王城榮.膽囊切除術膽道損傷的預防[J].昆明醫學院學報，2011，32（3）：35.

[4]張少山，張文權.腹腔鏡下膽囊切除術中膽道損傷的預防及應對方法[J].甘肅醫藥，2010，29（4）：425-426.

[5]陳運初.膽囊切除術致膽管損傷的臨床分析及處理措施[J].中國醫藥指南，2011，8（9）：213.

[6]黃志強.外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，1992：908.

[7]藍瑚.外科手術失誤及處理[M].昆明：云南科學技術出版社，1992：241.

[8]謝光英，羅信平.醫源性膽道損傷的分析及預防措施[J].中外醫學研究，2010，8（29）：183.

[9]田明端，薛炳昆.醫源性膽道損傷18例報告[J].中國當代醫藥，2010，17

（20）：171，174.

[10]郭新生，鮑民生，醫源性肝外膽道損傷的處理[J].中外醫學研究，2010，8（12）：160-161.