退變性腰椎不穩(wěn)固定節(jié)段與鄰近節(jié)段椎間盤退變的關系

陳 峰 冀振亮 崔和平 陳 興 王 鑫

解放軍第二五六醫(yī)院脊柱關節(jié)科，河北正定 050800

回顧性分析2005年8月～2010年8月下腰椎固定術180例患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8 月～2010年8月筆者所在醫(yī)院對退變引起的腰椎管狹窄癥合并椎間不穩(wěn)患者行后路減壓，椎弓根螺釘固定、植骨融合手術治療并資料比較完整的退變腰椎管狹窄癥、合并腰椎不穩(wěn)患者共118例，隨訪1～5年，平均（3.1±1.0）年，其中內固定已取出88例。男50例，女68例，年齡44～72歲，平均（56.6±12.8）歲。評定標準按照日本（JOA）下腰痛15分方法進行評定[1]，主觀癥狀0～9分，臨床體征0～6分，無癥狀者滿分15分。改善率=（術后評分-術前評分）/（15分-術前評分）×100%。

1.2 影像學資料

術前常規(guī)行腰椎正、側經X光平片，動力經X線平片及MRI檢查。衡量椎間不穩(wěn)標準依據(jù)脊柱外科新手術標準[2]：過屈過伸位上下椎體前后移動平均≥2mm，角度變化≥10°椎間盤退變明顯對應小關節(jié)硬化，即視為椎間不穩(wěn)。其中單階段固定21例，雙階段32例，3個階段51例，4個及以上階段固定14例。病程1～8年，平均（4.5±1.1）年。

1.3 手術治療方法

118例患者中開窗減壓+固定+植骨42例，保留棘突單側或雙側椎板切除減壓+固定+植骨57例，全椎板切除減壓+固定+植骨19例。植骨方式：椎間植骨（PLIF）74例，椎間植骨（PLIF）+椎旁植骨（PLF）32例，椎旁植骨（PLF）12例。植骨來源均為減壓后所得的骨粒及山西瑞奧同種異體骨。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

本研究88例患者內固定已取出。隨訪118例患者中，術前評分（3.7±3.2）分，隨訪評分（12.6±4.5）分，通過t檢驗，術前術后差異有統(tǒng)計學意義，平均改善率為28.8%。出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤退變加重并且具有臨床癥狀的共2例。表現(xiàn)為馬尾囊受壓癥狀，腰椎及雙下肢酸脹、不適，久立或行走后明顯加重，間歇性跛行等腰椎管狹窄癥狀，MRI見固定階段近端相鄰的椎間盤退變較手術前明顯加重，椎間高度下降，關節(jié)突增生加重，形成減壓區(qū)與正常椎骨之間新的狹窄，稱為減壓區(qū)“上口相對狹窄”，在取出內固定的同時，2例患者均行相鄰階段雙側開窗，椎管擴大術，術后硬模刺激癥狀消失，腰及雙下肢酸脹不適，椎管狹窄癥狀消失。治療結果滿意。

3 討論

3.1 腰椎固定與相鄰節(jié)段椎間盤退變的關系（ASD）

隨著脊椎外科技術的發(fā)展及內固定器械的不斷改進與完善，腰椎內固定融合術廣泛的應用，減壓、固定加融合手術成為治療退變性腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥和伴有腰椎不穩(wěn)的標準術式之一，劉則征等[3]認為腰椎固定特別是多節(jié)段的固定會增加鄰近節(jié)段的運動負荷，造成鄰近節(jié)段椎間盤的退變，本組2例患者術后近端相鄰節(jié)段椎間盤退化加重，癥狀復發(fā)，均為手術前即存在不同程度的退變并非固定后發(fā)生，并且筆者發(fā)現(xiàn)術前病程較長的患者累積的退變階段較多，例如最初退變的責任階段在L4～5，隨著病史的延長L3～4，甚至L2～3也有不同程度的受累。所以筆者認為如果手術前在鄰近的椎間盤已經存在不同程度的退變，那么術后將會發(fā)生相鄰節(jié)段的退變[4]，增加癥狀復發(fā)的風險。而固定階段長短本身不是影響鄰近節(jié)段退變的主要原因。本組病例隨訪時間較短沒有把無癥狀退變癥狀考慮在內，所以ASD發(fā)生率較低。

3.2 固定階段的選擇及確定

減壓固定階段的選擇及長短的確定應按術前椎間盤退變與不穩(wěn)定的“責任”階段來確定。特別應對退變程度比較輕、狹窄程度也比較輕的“次要責任”階段給予充分評估，不應追求短階段固定而忽略術后發(fā)生（ASA）的可能性。對于鄰近椎間盤退變，即使退變不是很嚴重合并有小關節(jié)突增生，特別是有小關節(jié)硬化，活動度增大的關節(jié)即使還沒有造成椎管的絕對狹窄也應該同時給予減壓固定，以免造成術后ASD發(fā)生，癥狀復發(fā)。人工椎間盤[5]coflex以及半堅強動態(tài)內固定系統(tǒng)的應用較好地解決了固定于ASD發(fā)生的風險。

3.3 鄰近節(jié)段退變的治療

本組2例有癥狀的ASD患者，年齡分別是67歲和65歲，分別在手術后8、18個月癥狀復發(fā)，相鄰階段椎間盤主要以退變?yōu)橹鳎怀霾⒉幻黠@，先采取保守治療，待術后CT檢查確定固定階段已經骨性融合后，取出內固定的同時，行相鄰節(jié)段雙開窗減壓，椎板的內板切除、椎管擴大術治療，術后馬尾受壓癥狀緩解，雙下肢酸脹、疼痛癥狀消失，治療結果滿意。如果同時應用coflex棘突間動態(tài)固定對于ASD的治療將會更加有效。

[參考資料]

[1]Satomi k,Hirabayashik,Toyamay,et al.A clinical study of degencerative spoondylolisthesis, radiographic analysis and choice of treatment [J].Spine,1992,17(11):1329-1336.

[2]葉啟彬，丘貴興.脊柱外科新手術[M].北京：中圖協(xié)和醫(yī)院大學出版社，2001：59-64.

[3]劉則征，張志民，金大地.腰椎融合內固定術后鄰近節(jié)段退變的影響因素[J].南方醫(yī)科大學學報，2010，30（5）：1134-1137.

[4]郝俊龍，陳永剛，夏亞一，等.腰椎融合術后發(fā)生鄰近節(jié)段椎間盤退變的系統(tǒng)評估[J].中國矯形外科雜志，2011，19（5）：361-364.

[5]吳剛，孫常太，黃公怡.人工全腰間盤置換研究及應用進展[J].中國矯形外科雜志，2007， 15（1）：46-49.