糖尿病酮癥酸中毒30例救治體會

王秀梅

（遼寧省阜新市第二人民醫院普通內科二病房，遼寧阜新123000）

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的急性并發癥，也是內科常見急癥之一。我科近年來共收治了糖尿病酮癥酸中毒患者30例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，男17例，女13例，年齡9～76歲，病程1個月～24年，1型糖尿病12例，2型糖尿病18例。有糖尿病史28例，2例以DKA為首發癥狀。

1.2 誘因

（1）感染21例，其中上呼吸道感染5例，肺炎4例，急性胃腸炎3例，尿路感染2例，膽系感染2例，糖尿病足并感染2例，丹毒2例，急性胰腺炎1例。（2）胰島素使用不當3例，包括自行減量或中斷治療。（3）飲食不節制3例，包括進高糖飲食、含糖分多的水果。（4）應激狀態2例，其中大面積腦梗死1例，腦出血1例。（5）無明確誘因1例。

1.3 臨床表現

意識清楚18例，嗜睡5例，昏睡4例，昏迷3例，明顯多尿、多飲19例，惡心、嘔吐14例，發熱8例，腹痛6例，呼吸深大3例，呼氣中爛蘋果味2例，血壓下降3例。隨機血糖（16.7～48.0）mmol/L，血氯（84～116）mmol/L，CO2CP（6.8～18.0）mmol/L，pH 6.9～7.2，HCO3-（5～12）mmol/L，肌酐、尿素氮升高5例，血漿有效滲透壓（280～320）mmol/L。

1.4 治療方法

（1）補液：以輸入生理鹽水為主，補液量和速度視患者脫水程度、心肺功能、腎功能情況而定。補液總量：一般按患者體重約10%估算，如無心衰，開始時補液應快，在2h內輸入1000～3000mL，前6h輸入總水量的1/3，以盡快糾正脫水，改善周圍循環和腎功能。神清者鼓勵飲水，心功能差和昏迷者可鼻飼溫開水。（2）胰島素應用：應用微量泵按每小時每公斤體重0.1U持續輸入胰島素，使血糖以（3.9～6.1）mmol/h速度下降。如開始治療后2h血糖無肯定下降，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應加倍。每1～2小時測血糖、離子腎功、尿酮體，當血糖降至13.9mmol/L時，改用糖加胰島素靜滴。（3）補鉀：根據尿量、血鉀、腎功能情況補鉀，如治療前血鉀低于正常，開始治療時即應補鉀；如治療前血鉀正常、每小時尿量在40mL以上，可在輸液和胰島素治療同時開始補鉀；如治療前血鉀高于正常，暫不應補鉀。（4）糾正酸中毒：補液及使用胰島素后大多患者酸中毒能得到糾正，如未糾正，HCO3-＜8mmol/L或pH＜7.1，給予4.2% NaHCO3100mL靜滴；pH＜7.0，NaHCO3可加至200mL；此后根據pH及 HCO3-調整 NaHCO3用量，直至 pH＞7.1、HCO3-＞15mmol/L，補充NaHCO3時應同時補鉀，以防發生低血鉀。

2 結果

28例治愈。昏迷的3例患者中，1例于8h意識轉清，2例死亡，其中1例為合并高滲狀態及多臟器功能衰竭，1例合并大面積腦梗死、腦疝。

3 討論

DKA是指體內胰島素缺乏，導致以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特點的臨床綜合征。誘發DKA的主要原因為急性感染，飲食或治療不當及各種應激因素。目前，即使有經驗的醫院，DKA的病死率仍達5%[1]，本組為6.6%。如呈尿酮陽性，血糖高，血氣分析呈代謝性酸中毒即可診斷[2]。治療DKA成功與否取決于以下幾點：（1）補液是關鍵：脫水易加重胰島素抵抗及代謝紊亂，嚴重者可導致循環衰竭、組織缺氧，進而加重代謝性酸中毒[3]。（2）胰島素的應用：大量基礎研究和臨床實踐證明，胰島素小劑量持續靜脈輸入，每小時每公斤體重0.1U，可使血清胰島素濃度恒定在（100～200）μU/mL，這一血清濃度既可有效抑制脂肪分解和酮體生成，又不至于因血糖下降過快而引起腦水腫、低血糖、低血鉀。（3）補鉀：除患者有慢性腎衰、無尿或初始血鉀水平高于正常，一般在開始靜脈使用胰島素時即行靜脈補鉀。一般補充氯化鉀，如患者有嚴重低磷血癥且不能口服補磷，可合并補充磷酸鉀。（4）糾正酸中毒：輕癥患者經輸液和注射胰島素后，酸中毒可逐漸糾正，不必補堿。補堿治療的不良反應包括堿中毒，腦脊液pH值反而降低，低鉀血癥，組織氧化作用改變和酮體生成過多。但嚴重酸中毒使外周血管擴張、降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性。當血pH值低至7.0～7.1時，可抑制呼吸中樞和中樞神經功能，誘發心律失常的危險，故應給予相應治療。當pH＜7.1、HCO3-＜（8～10）mmol/L，則應給予NaHCO3；pH＜7.1，給予4.2% NaHCO3100mL靜滴；pH＜7.0，NaHCO3可加至200mL，此后根據pH值及HCO3-調整NaHCO3用量，直至pH＞7.1，HCO3-＞15mmol/L，補充NaHCO3時應同時補鉀，以防發生低血鉀[3]。（5）抗感染：感染是DKA常見的誘因，應用廣譜抗生素很重要，但要盡量選用無腎毒性抗生素。（6）并發癥處理：積極處理并發癥，降低死亡率。

[1]陳灝珠.實用內科學（上冊）[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2005：1055.

[2]張文武.急診內科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：448.

[3]蔣健.現代急診內科學[M].北京：科學出版社，1999：745-756.