胸部創傷后遲發性血胸21例

趙家益

（云南省梁河縣人民醫院外科，云南梁河679200）

外傷性遲發性血胸系指胸部外傷48h后發現的胸腔積血。因該病發作遲、癥狀出現晚，如臨床醫師認識不足，容易被忽視，導致治療不及時或延誤。文獻報道發生率為12.5%～16.7%[1]。我院自1990年1月～2008年11月收治外傷性遲發性血胸21例，占同期胸外傷的8.1%（21/259），報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男18例，女3例，年齡16～78歲，大于60歲者6例，平均34.2歲。閉合性損傷19例（車禍傷15例、墜落傷2例、打傷1例、摔傷1例），占90.5%，均有肋骨骨折，其中16例為多發性肋骨骨折，同時有肺挫傷4例，創傷性窒息2例，氣胸13例，胸壁血腫4例。開放性損傷2例（銳器傷），肝破裂1例，小腸損傷1例。小量血胸3例，中量血胸7例，大量血胸11例。受傷至入院時間35min～4d，平均28.3h。入院時X線檢查均未見異常或極少量積血（僅肋膈角變鈍），發現血胸均在2d后。患者出現遲發性血胸后均出現不同程度胸痛、氣促、呼吸困難，體查發現患側呼吸音減弱、叩診濁音及貧血體征，癥狀出現后均在3h內復查胸片確診為血胸。復查的第一張胸片在入院后2～7d，平均3.2d。受傷至確診時間2～7d，平均5.1d。本組21例均經胸部X線攝片及胸膜腔穿刺檢查證實肋骨骨折及血胸的存在，胸腔出血量最多達1900mL。

1.2 治療方法

單純胸膜腔穿刺抽血2例，胸穿1例3次，1例5次。閉式引流19例，其中有5例重復兩次引流胸腔引流管放置3～12d，平均6.4d。開胸探查1例，為閉式胸膜腔引流后，引流量每小時超過200mL，持續3h，術中清除血塊，迅速尋找出血處，為肋間動脈出血，用血管鉗鉗夾，貫穿縫合結扎止血。

2 結果

本組21例均痊愈，無死亡病例。

3 討論

3.1 發病機理

遲發性血胸，盡管臨床并非少見，但往往重視不夠，造成延誤診治，加重了病人的痛苦，給臨床治療帶來困難，甚至危及生命。遲發性血胸的概念和診斷目前無統一意見，根據Simon的診斷標準是指患者入院時正常立位胸片及另一張入院后隔一段時間的正常立位胸片，客觀的說明傷后一段時間內無血胸。但一般認為胸部創傷后X線檢查未見胸內明顯出血征象，傷后48h才發現血胸者稱為遲發性血胸[2]。閉合傷中遠比開放傷多見（本組19∶2）。本組老年胸外傷患者發生本病的機會為17.6%（6/34），明顯高于非老年人的7.6%（17/225），二者相比有顯著差異（P＜0.05），提示老年人胸外傷應注意本病的發生。老年人發病率高的原因可能與多發性肋骨骨折多見及血管脆性增加后裂傷不易修復有關。

胸外傷后造成遲發性血胸的主要原因是：①胸廓骨折，胸壁或肺表面損傷緩慢出血停止后，當胸廓運動幅度加大，如咳嗽、深呼吸、打噴嚏時都可以引起血栓或血凝塊脫落以及壁層胸膜與表面所形成的粘連撕裂而造成再次出血。本組患者中11例有劇烈咳嗽或明顯活動史；②肋骨骨折，在傷后恢復期，活動增加，移位的骨折斷端對胸壁血管、肺組織再度損傷導致出血；③傷后臟壁層胸膜下或肺組織淺表血腫，因胸部活動導致血腫破裂；④開放性骨折引起的胸腔內感染，異物殘留；⑤肋骨骨折刺傷主動脈及其主要分支并形成假性動脈瘤突然破裂、心肌嚴重挫傷或形成室壁瘤延遲破裂而引起。由銳性傷所致者則可能與傷者全身情況糾正后，血壓回升穩定，機體動度增大，攣縮的創面血管舒張，血凝塊脫落有關，在此過程中，胸部的劇烈活動，則可能是造成骨折移位加重、血凝塊脫落、血腫破潰的原因。本組有19例肋骨骨折，其中多根肋骨骨折16例，合并13例氣胸，并以3～4根肋骨骨折伴連枷胸患者出現遲發性血胸的發生率最高。

3.2 診斷

根據病史、體征和X線、CT檢查，本病診斷并不難，關鍵是及時發現。為進一步確診，可借助超聲波行胸腔探測，其結果與臨床符合率達96.3%[3]。為使本病能得到及時診斷，須注意以下情況：①胸部創傷后2d出現胸痛加重、胸悶、氣促、面色蒼白及心率加快、低氧血癥等前驅癥狀；②外傷后咯血是肺損傷的重要癥狀，要提高警惕；③檢查發現原肺部叩診清音變為廣泛性濁音或實音，復查胸片示胸腔積液明顯增加；④胸腔診斷性穿刺抽出不凝血[4]；⑤年齡大于60歲的胸部外傷患者。但在下述情況下則易延誤診治：起病隱匿無明顯胸悶、氣短、呼吸困難癥狀；無胸廓骨折和胸壁挫傷；一側胸外傷忽視對側胸部檢查；較重的合并傷如顱腦損傷、腹腔內臟器損傷常有昏迷、休克表現、檢查不合作者。因此，對胸部損傷的患者，無論是閉合性或開放性，不管胸部X線檢查結果如何，頭腦中都一定要有遲發性血胸這個概念，至少應在2周內定期進行X線復查。若傷后癥狀好轉，一旦再次出現胸悶、胸痛、氣急等癥狀，應考慮遲發性血胸的可能。

3.3 治療問題

閉合性胸外傷后遲發性血胸的治療方法主要是胸膜腔閉式引流或穿刺，盡早清除胸腔積血，恢復胸腔內負壓，使肺復張，保持引流管通暢，預防感染。對胸腔積液為中量以上者應盡早行胸腔閉式引流術，早期施行閉式胸膜腔引流術有助于觀察有無進行性出血，并引流出積血，避免血腫機化、導致粘連，胸膜增厚，影響肺的舒張、繼發感染、膿胸等。要注重首次有效，方法準確，引流位置一般以腋中線7～9肋間為好，引流管用內徑大于1.0cm的粗管，插入胸腔一般3～4cm即可，體位應堅持半臥位，使引流徹底，且置管時間應不少于1周[5]。如果短時間內大量胸腔積血伴循環不穩，說明出血量大，應及時手術探查。本組19例患者行胸腔閉式引流術，其中1例患者出現進行性血胸，并及早采取剖胸探查止血，術后均治愈。術后鼓勵和協助患者作有效的咳嗽、咳痰以促進壓縮肺的膨脹，消滅胸內殘腔，排出肺內分泌物，促進余肺充分膨脹，以防感染。近年來有報道開展使用胸腔鏡治療遲發性血胸也同樣達到止血效果[6，8]。胸膜腔穿刺治療對無進行性出血的病例，也是一種有效的治療手段，操作簡便、安全，損傷小、疼痛輕、不影響活動，尤其適合于基層醫院。診治較晚，血胸已包裹或分隔呈多腔者，無法閉式引流，可在B超定位、定點指導下進行胸腔穿刺。本組中有1例僅行胸腔穿刺抽液，是因為考慮患者遲發性血胸出血量不多，且患者一般情況較好，經抽液及使用止血藥等治療后出血停止治愈。

綜上所述，胸外傷后特別是鈍性胸外傷多根肋骨骨折伴移位的患者，應引起重視，要考慮遲發性血胸的可能，傷后及時胸廓固定，祛痰止咳，避免劇烈咳嗽，臥床休息，減少活動，特別是胸部劇烈活動，以防繼發性損傷。

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[2]李東方，李江波，劉永昌.42例遲發性血胸的臨床分析[J].重慶醫學，2006，35（5）：476.

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[4]吳根社.中西醫結合治療遲發性血胸26例[J].廣西中醫藥，2007，30（6）：25.

[5]杜啟萬.對肋骨骨折患者應警惕繼發遲發性血胸[J].中國全科醫學，2005，18（8）：1523.

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[7]毛家模，羅蕓葆.遲發性血胸35例診治分析[J].創傷外科雜志，2003，15（5）：30-32.

[8]張希軍，林楓.治療胸部創傷120例臨床分析[J].中國醫藥導報，2008，5（24）：226.