手助腹腔鏡下自制網袋腎捆綁術治療腎破裂的護理

陳曉白 鄭愛珍 蘇 燕 汪官富 林云琴 章靈芝 林 鋒 朱汝健

(1.臺州醫院路橋院區,浙江 臺州 318050;2.臺州醫院,浙江 臨海 317000)

腹腔鏡手術作為一種微創的治療方法,在泌尿外科領域的應用越來越廣泛[1]。對閉合性腎損傷的診治,并不單純是采取何種微創手術,最重要的是需對傷情級別作出準確的判斷,并制定出快速、有效、全面的治療決策[2]。閉合性腎損傷可分為腎挫傷(Ⅰ類傷),腎裂傷亦稱腎破裂(Ⅱ類傷),腎碎裂傷又稱碎塊傷、橫斷傷、多處裂傷(Ⅲ類傷),腎蒂傷(Ⅳ類傷)[3]。目前國內對于Ⅱ類傷即腎破裂的治療爭議頗大。一般認為急診手術腎切除率較高,而保守手術則并發癥較多,腎功能喪失發生率較大,遲發腎切除率仍較高[2,4-5]。本院兩院區2006年4月～2009年8月對18例閉合性腎損傷后腎破裂患者采用在手助腹腔鏡下應用自制絲線網袋捆綁腎臟治療腎破裂,取得良好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例中,男13例,女5例;年齡17～75歲,平均37歲;入院時肉眼血尿、腎區疼痛均明顯。先給予置雙J管內引流,在損傷后第2～3天行手助腹腔鏡下自制絲線網袋腎捆綁術;術后留置雙J管1個月,然后膀胱鏡下拔除;術后留置腰部引流皮管3～5天;留置導尿3～7天。

1.2 方法 患者仰臥位,氣插全麻;上腹部旁正中5cm切口,伸手進腹腔,以自制袖套保持氣腹,同時迅速用手控制腎蒂;置入Trocar及器械,切開腎包膜找到裂口,排除腎切除指征后,以血管夾控制腎蒂(每30分鐘放松1次);縫扎腎裂口破損動脈,如裂口較大可置入帶蒂脂肪和明膠海綿;視裂口大小選擇并置入合適的網袋(1號、2號或3號),以明膠海綿覆于裂口表面,手助下展開網袋套住腎臟并收緊、打結,打結時墊上帶蒂脂肪和明膠海綿,動作應輕緩,松緊適度;再縫合網格和完好的腎固有膜、腰大肌肌膜、腹膜以固定患腎;放松血管夾,如裂口處尚有出血可用直針和可吸收尼龍線8字縫合;置入引流管從腹膜外引出,再縫合腎包膜和腹膜。

2 結 果

18例患者手術過程均順利,經過各種治療、護理,所有患者恢復良好。手術時間平均120分鐘,術后第2天即進流質飲食,住院時間平均16.7天。術后3～4個月作IVU檢查示腎功能正常,隨訪0.3～3.2年,平均1.5年,無腎功能受損現象,亦無嚴重并發癥發生。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 向患者及其家屬說明采用本手術的優點:并發癥少、腎切除率低、微創手術后創傷小、愈后好等,以增強其接受手術的信心。及時了解患者的情緒波動,耐心解釋,給予安慰;在手術前晚適當應用鎮靜劑,以保證患者良好的休息。

3.1.2 入院后即開始床上大小便訓練。向患者說明臥床休息對腎破裂恢復的重要性,取得患者合作。

3.1.3 準備網袋 戴無菌手套,將手術用7號絲線20多根,按老式輸液瓶網套方法編制,按外科打結方法打結,網格形狀為菱形,編成直徑4～5 cm的半球形網袋,一側邊緣留4根長約10cm的線,以備術中捆綁打結用。網袋要準備3個,大小規格如下:1號網袋:網格邊長為0.8～1.0 cm;2號網袋:網格邊長為0.5 cm(根據需要在不同部位加密);3號網袋:網格邊長為0.5 cm,半球形網袋一側向上延伸一部分并加密網格(治療腎背側緣裂傷);術前1天將3個網袋經環氧乙烷滅菌備用。

3.1.4 雙J管的管理

3.1.4.1 術前置管 為了防止術后腎盂輸尿管血塊堵塞或尿外滲,術前在膀胱鏡下放置雙J管引流,予止血、維持水電解質平衡治療為主;傷后2～3天手術,圍手術期應用抗生素。置管成功后登記患者信息,以備雙J管拔除時核對。置管后監測生命體征變化,告知患者和家屬雙J管的重要性和放置時間,需同時告知并發癥。

3.1.4.2 雙J管置入后并發癥的觀察:(1)尿路刺激征:較常見。鼓勵患者多飲水,少活動,避免使用刺激性物品,輕癥者通過調整體位一般會好轉;癥狀較明顯者適當給予解痙劑,必要時調整雙J管位置;(2)尿液返流:告知患者避免用力排尿、憋尿等增加腹壓的行為,保持大便通暢;(3)血尿:主要是由于活動時雙J管刺激膀胱黏膜引起,且本病一開始就有血尿癥狀,所以難免混淆,無法判斷來源;但在病情好轉、尿液轉清,特別是患者出院后,如再次出現新鮮肉眼血尿,要囑患者臥床休息、多飲水、避免腹壓增高,必要時到醫院處理。本組有1例出現輕度血尿,經臥床3天后癥狀消失;(4)尿路感染:監測體溫變化,定期清洗消毒尿道口,同時觀察腎區疼痛的性質有無改變,及時對癥處理;(5)雙J管移位:一般術前和術后2周內,患者臥床休息,移位的可能性比較少;但是術后2周出院后,必須告知患者避免做四肢及腰部同時伸展動作,避免突然下蹲動作及重體力活動,以防雙J管向上或向下滑脫。一旦出現移位,必須及時回院處理;(6)雙J管的拔除或更換時間一般為術后1～3個月。

3.2 術中護理配合 主要是手助腹腔鏡自制袖套的制作,方法如下:穿無菌衣、戴無菌手套后,選擇2副合適的手套,剪去除大拇指外其余四指套。手術者將該手套戴至腕關節處,大拇指勿穿進大拇指袖套里,將兩個大拇指袖套套好并將手套邊緣有彈性處反折,將一根普通導尿管置于大拇指套內,在反折處貼上2層粘合膜防止袖套滑托,然后將手伸入腹腔,從導尿管外口注入100～500 mL液體,夾住導尿管,將手適當提起便可保持氣腹。

3.3 術后護理

3.3.1 常規護理 全麻患者按全麻護理常規;術后24小時心電監護,測體溫1次/6小時。本組病例中有2例術后3天內有低熱,考慮為吸收熱,無特殊處理,5天內恢復正常。

3.3.2 飲食護理 術后第2天如無明顯腹脹,即可進流質,再逐漸過渡到半流質和普食。給予高蛋白、高熱量、易消化、富含纖維素飲食,鼓勵多飲水。

3.3.3 輔助護理 術后絕對臥床2周,維持水電解質和酸堿平衡,第二天開始輔以獨一味膠囊口服治療,留置腰部引流皮管3～5天;留置導尿3～7天;留置雙J管1個月,然后在膀胱鏡下拔除;定期實驗室和影像學檢查。

3.3.4 引流管護理 妥善固定引流管,做好引流管護理,防止感染和錯誤拔除。分別在雙J管、腰部引流管、導尿管上標明名稱,以免弄錯,同時向患者及家屬宣教不要拉扯、拔除管子。觀察腰部引流管旁敷料情況,定時記錄引流液色、量。本組有1例患者術后第2天腰部引流管周圍有少量滲血,經限制動作、換藥后,于第3天好轉,第5天順利拔管。做好留置導尿管護理,記錄 24小時尿量,觀察尿色。

3.3.5 預防并發癥 (1)尿路感染:鼓勵患者多飲水,定期消毒會陰部。本組病例無并發尿路感染;(2)墜積性肺炎:每天健側臥位6小時以上,翻身叩背4～6次,被動抬起臀部3～4次,注意動作輕緩,避免增高患者腹壓。本組病例未出現墜積性肺炎;(3)下肢血栓形成:用墊子適當墊高下肢,每天按摩腿部肌肉2～4次,從足或踝關節開始,順序向大腿方向按摩。本組未發生下肢血栓。

3.3.6 出院宣教 留置雙J管者囑避免拉伸動作和突然大幅度變換體位,術后1個月回院拔除或更換,最長不超過3個月;均衡飲食;術后3～4個月內避免勞累,定期影像學復查。

4 討 論

在腎破裂的手術治療中,如何提高保腎手術的成功率、降低腎切除率、減少修復術后的并發癥,是臨床泌尿外科醫生關心的問題[6]。據本院統計資料,單純急診手術腎切除率高達63%以上,單純保守治療并發癥較多,而且臥床時間長,有作者認為必須達4周以上[7],延長了住院時間,提高了住院成本。因此較多研究者傾向于行主動延遲性保腎手術[7-9],也有人以單純捆扎法治療腎自發性實質破裂[10]。隨著腹腔鏡技術的應用和開展,腔鏡下微創手術已經成為泌尿外科的潮流,雖然它不適合急診大出血患者的手術,但針對腎破裂患者采用主動延遲性手術則是完全可行的。最佳手術時機為損傷后第2～3天,此時可以排除合并多臟器傷、腎粉碎傷或腎蒂斷裂傷等情況,且腎臟與周圍組織水腫還不明顯,術后并發癥也不會很嚴重。自制網袋最早被本院用于開放腎下垂懸吊固定術[11];其后將自制網袋用在后腹腔鏡下腎固定術上[12-13];并對網袋進行了改良,用于腎破裂的延遲性開放捆綁手術上。自2006年4月份以來,采用手助腹腔鏡下自制網袋腎捆綁術治療腎破裂,術后結合獨一味膠囊輔助治療,取得了良好的效果,具有較高的應用和推廣價值。

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