子宮動脈栓塞術在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用

郭丙靜

(臺州市立醫院,浙江 臺州 318000)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊或受精卵著床于既往剖宮產術后瘢痕處的異位妊娠,是剖宮產的遠期并發癥之一。近年隨著剖宮產率的不斷升高,CSP的發生率呈上升趨勢,有報道其發生率已達1/1800～1/2216[1]。CSP如能早期診斷、處理得當及時,則能減少并發癥,成功保留生育能力。否則延遲診治,可能導致大出血、子宮破裂、子宮切除甚至危及生命。對于剖宮產瘢痕妊娠的治療目前尚無規范化的方案,主要以殺死胚胎,排出孕囊,減少出血量,保留患者生育功能為目的。本院對剖宮產瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞治療,取得了較好的治療效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2009年4月～2010年10月共收治剖宮產術后瘢痕妊娠患者9例,占同期剖宮產(3385例)的 0.266%。年齡 23～38歲,平均30.5歲。9例均有多次妊娠史,孕次為2～5次,產次為1～2次。所有病例都有剖宮產手術史,8例有1次剖宮產史,1例有2次剖宮產史,術式為子宮下段橫切口剖宮產。近次剖宮產手術距本次妊娠時間間隔為8個月～12年,平均4.2年。住院天數8～13天,平均10天。

1.2 臨床特點 9例均有停經史,停經時間43～62天,平均53天,6例因停經后有少許陰道流血來就診,3例伴有輕微下腹痛,1例僅有輕微下腹痛,2例無下腹痛和陰道流血。輔助檢查:血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG):2085～96730mIU/mL。陰道彩色B超提示:子宮下段前壁見孕囊或不均質混合回聲團,周圍血流豐富,孕囊距漿膜層0.3～0.6cm,B超診斷為子宮瘢痕妊娠。

1.3 治療方法 9例患者均行經皮子宮動脈灌注甲氨蝶呤(MTX)及栓塞治療。完善相關檢查,排除手術禁忌,做好術前準備。于局部麻醉下采用Seldinger術,在數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)監視下經右側股動脈穿刺,將4F的Cobra的導管超選擇性進入左側髂內動脈、子宮動脈。插管成功后造影顯示子宮動脈明顯增粗、扭曲、紊亂,并可見局部染色區。然后灌注MTX 50mg,注藥后用直徑1～3mm的明膠海綿顆粒栓塞,復查造影顯示子宮動脈及末梢消失,子宮動脈栓塞滿意,同樣的方法行右側子宮動脈灌注及栓塞術。術畢拔管,局部加壓包扎6小時。栓塞24小時后在B超引導下行無痛刮宮術。刮宮術前開放靜脈、備血,做好切除子宮手術準備。刮宮治療后觀察陰道流血情況,復查超聲判斷有無宮腔殘留,動態觀察血β-HCG。

2 結 果

9例患者行子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)均獲一次性栓塞成功。栓塞24小時后在B超引導下行無痛刮宮術,術中刮出絨毛組織,B超監視下見宮腔無明顯組織、子宮下段前壁無異?；芈晻r停止操作,病理檢查診斷為絨毛組織、幼胎盤組織。術中出血量≤50mL,未發生大出血病例,全部保留了子宮,治療后隨訪期內均無再出血。復查超聲提示宮腔內無殘留;血β-HCG在術后13～28天內恢復正常。

不良反應:1例患者術后出現陣發性腹痛。2例患者出現臀部、下肢疼痛,雙下肢活動自如。經超聲檢查及鎮痛藥物應用,上述癥狀均于7天內緩解,無嚴重并發癥發生。隨訪3個月月經均恢復正常,未出現閉經或卵巢早衰等癥狀。

3 討 論

3.1 妊娠囊著床于剖宮產瘢痕處,由于此處缺乏肌纖維,手術瘢痕不能有效止血,從而發生難以控制的大出血。其確切病因和發病機制尚不明確,有學者認為其發病機制可能與剖宮產瘢痕處的局部解剖或局部生化因子有關[2],亦可能與剖宮產術后子宮瘢痕部愈合不良有關[3]。

3.2 CSP發病率低,但卻是剖宮產潛在遠期并發癥。隨著剖宮產率的不斷攀升,CSP也呈上升趨勢,這就更要求臨床醫生提高對該疾病的警惕性及認識。早期診斷有助于及時處理,減少危及生命的并發癥,并保留生育功能[4]。本病臨床表現無特殊性,常見的早期癥狀為有少許陰道流血、腹痛等不適,對于有剖宮產史的早孕患者要引起重視,盡早行超聲檢查,明確診斷。1997年Godin等[5]根據剖宮產瘢痕妊娠的B超影像特點提出診斷標準:(1)宮腔內無妊娠囊;(2)宮頸管內無妊娠囊;(3)子宮峽部前壁見妊娠囊生長;(4)妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄。本組9例陰道超聲提示子宮下段前壁見孕囊或不均質混合回聲團,周圍血流豐富,孕囊距漿膜層0.3～0.6cm,均通過病史和陰道超聲檢查綜合分析而診斷。因此,可以認為,陰道超聲是運用最普遍、且較為準確的診斷CSP的重要手段[6]。

3.3 隨著對剖宮產瘢痕妊娠的診斷水平的提高,其治療方法也在不斷進步,用介入技術治療剖宮產瘢痕妊娠是一種較完善的方法。不行動脈栓塞治療直接刮宮,76.1%會發生大出血[6],要通過切除子宮或子宮動脈栓塞等措施來挽救生命。吳美芬等[7]對12例CSP患者的資料分析,其中8例因誤診而行刮宮術均出現大出血,出血量為500～1000mL通過子宮動脈栓塞術控制了出血并保留了子宮,4例被明確診斷而行子宮動脈栓塞術后刮宮的患者出血量均少于60mL。因此,CSP直接行刮宮術具有危險性。刮宮前行子宮動脈栓塞術可預防大出血的發生,通過子宮動脈灌注MTX,使子宮峽部獲得較高的藥物濃度,達到殺死胚胎的目的,栓塞子宮動脈也使胚胎缺血、缺氧、壞死,同時栓塞亦有止血的效果,行子宮動脈栓塞術后再行刮宮術,不但術中出血減少,還降低了手術的難度和風險;在超聲監視下行刮宮術,進一步提高了手術的安全性,可預防子宮穿孔的發生。本組9例均采用子宮動脈栓塞后超聲引導下刮宮方式治療,出血量均少于50mL,且無切除子宮病例。

3.4 UAE的并發癥包括子宮大面積壞死、術后疼痛、盆腔感染、敗血癥致死亡、膀胱或直腸局部組織壞死、卵巢功能衰竭、閉經等[8]。本組9例術后出現疼痛3例,但均無嚴重并發癥發生,預后良好。選擇明膠海綿顆粒作為栓塞劑,栓塞層面為動脈末梢,不栓塞毛細血管網,保證了毛細血管小動脈平面側支循環的通暢,使子宮、直腸、膀胱等盆腔器官可獲得少量血供,不致出現盆腔器官壞死。卵巢的血供由卵巢動脈及子宮動脈卵巢支雙重供血。子宮動脈卵巢支受阻后,卵巢動脈可代償,而且栓塞后2～3周明膠海綿顆?？杀蝗芙馕?子宮動脈可再復通。因此雙側子宮動脈栓塞術后一般無嚴重的并發癥發生。本組9例術后月經均恢復正常,未出現閉經或卵巢早衰等癥狀,故UAE對卵巢功能影響不大。需注意的是:(1)栓塞過程中,注入明膠海綿栓子應與造影劑混合并在DSA監視下進行,以防止異位栓塞的發生;(2)注入明膠海綿栓塞劑是一種短效栓塞作用,而且子宮動脈側支循環很早即可形成,應掌握刮宮時機;(3)關于X線輻射對敏感性較高的性腺—卵巢的影響,有資料顯示,卵巢如果長時間接受X線照射,不僅導致其組織學的損傷,更嚴重的是導致其功能性改變即性激素分泌的減少,從而引發一系列后遺癥如女性第二性征的改變、停經甚至不育[9]。故栓塞時應由有經驗的醫師操作,縮短手術時間,減少患者術中感染的機會;(4)目前子宮動脈栓塞術所用對比劑均為非離子型對比劑,價格昂貴。

隨著對剖宮產瘢痕妊娠認識的提高和重視,準確、有經驗的陰道超聲檢查是診斷本病的主要手段,子宮動脈栓塞術后刮宮治療可保留子宮,保留患者生育功能,是治療本病安全、可靠而有效的方法,有條件的醫院可作為首選。

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