閉合復位克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折

陳海友 朱建富 鄭海榮

(洞頭縣人民醫院,浙江 洞頭 325700)

肱骨髁上骨折治療較為困難,切開手術創傷大。2006～2009年,作者對閉合性、無嚴重血管神經損傷的小兒肱骨髁上骨折,采用C型臂X線機下閉合復位,經皮克氏針交叉內固定治療45例,取得滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例,男 27例,女18例;年齡3～12歲,平均7.6歲。左側26例,右側 19例。運動摔傷40例,車禍傷5例。骨折類型:伸直型42例(其中尺偏型 22例,橈偏型20例),屈曲型 3例。均為閉合性骨折。按照Cartland分型[1]:Ⅰ型0例,Ⅱ型13例,Ⅲ型32例。傷后至就診時間1～21小時,平均6小時。

1.2 治療方法 采用基礎麻醉加臂叢神經阻滯麻醉,仰臥位,患肢外展。在C型臂X線機透視下觀察骨折移位情況,然后兩助手分別握患肢上臂、前臂持續牽引約2分鐘,先糾正側方移位,后屈曲肘關節,雙手拇指推頂尺骨鷹嘴,糾正前后移位。用力屈肘約100～120°透視了解復位情況,注意避免尺偏和旋轉畸形。然后自內、外上髁分別鉆入1.2～2.0mm克氏針,方向與肱骨干縱軸約 45～55°,一側進針,過骨折線交叉到對側骨皮質。操作時注意保護尺神經,克氏針交義點應避開骨折線。固定后透視檢查,如骨折復位良好、固定穩定后行克氏針尾皮外折彎、剪斷。術后長臂石膏托屈肘90～100°外固定,術后即X線片復查,拍雙側肘關節正側位片,應特別注意 Baumann角測定,以預測提攜角,如Baumann角與正常側對照大于5°,拔去克氏針,重新復位。術后4周,X線攝片有骨痂形成后撥除克氏針,開始肘關節活動練習。

1.3 療效標準 肘關節功能根據有關療效評定標準[2]。優:伸屈受限 ＜10°,肘內翻 ＜5°;良:肘伸屈受限 10～ 20°,肘內翻 5～ 10°;可:肘伸屈受限約 25°。

2 結 果

術后45例均得到隨訪,隨訪時間1～3年,無骨筋膜室綜合征及Volkman缺血性攣縮,X線片無肘內翻畸形,未發現尺、橈神經損傷。5例有手指麻木等癥狀,2周后自行恢復。本組優33例,良8例,可4例。優良率91.1%。

3 討 論

小兒肱骨髁上骨折在小兒肢體骨折中發病率較高,占兒童肘部骨折的50%～80%[3]。肘內翻是肱骨髁上骨折晚期最常見的并發癥,也是評價治療效果的主要依據。傳統手法復位尤其在透視下復位雖可獲得滿意的對位,但單純石膏或夾板外固定,隨著腫脹消退,骨折常發生移位,易導致時內翻畸形等并發癥[4]。切開復位,固定確切,但有手術創傷存在。為避免兩者之不足,作者采取在C型臂X線機下手法復位,閉合克氏針經皮固定治療共45例,獲得滿意的效果。本方法手術創傷小,經濟實用,患兒及家屬容易接受,同時因其不受很高的條件限制,適合在基層醫院開展。

在治療中作者有以下體會:(1)為避免骨折端尺側擠壓塌陷,復位時,應順原提攜角軸線牽引,遵循橈偏移位,矯枉過正,留有余地的原則;(2)因Baumann角不受屈曲位的影響,術后X線檢查,應特別注意該角測量。Baumann角即肱)骨干長軸與通過肱骨小頭骺軟骨的軸線之夾角,正常約75°[5],在骨折整復固定后,常規拍雙肘關節正側位片,以正常側Baumann角作為對照,如較正常側增大5°,則需重新復位固定,術后1周,局部腫脹消退易移位。本組有3例1周檢查時有移位,經重新調整固定,恢復良好。因此,作者認為該方法對減少肘內翻發生有意義;(3)尺神經損傷的預防:有人主張為避免尺神經損傷,行肘內側縱形小切口可暴露并保護尺神經[6]。對于肘部腫脹的患兒,在內髁穿針時,術者左手拇指一定要摸清內上髁,沿內上髁向下滑至尺神經溝,以拇指保護尺神經,避免引起醫源性尺神經損傷。若腫脹明顯,可在腫脹減輕后再行手術;(4)注意保持針孔處清潔,針尾用消毒棉墊包扎,減少針孔處皮膚活動,以避免針孔感染;(5)早期功能鍛煉:術后石膏托外固定3周,4周拔除克氏針,指導家長輔助肘關節屈伸及前臂旋轉鍛煉,有利松解肘部粘連,避免關節強直。

[1] Gartland J J.Management of supracondylar fractures of the humerus in children.Surg Gynecl Obstet,1959,109:145

[2] 丘耀元,葛寶豐.小兒肱骨髁上骨折的治療.骨與關節損傷雜志,1989,4(3):146

[3] 陳博昌,蔡奇勛.3271例兒童骨折的統計分析.中華小兒外科雜志,1997,18(4):241

[4] 邢爾升,宮國榮.改良手術治療兒童肱骨髁上骨折.中國骨傷,2007,20(1):55

[5] 徐華梓,池永龍,毛方敏,等.Baumann角測量的意義及其影響因素.中華小兒外科雜志,1997,18(4):295

[6] 王汝武,衣莫蒙.克氏針交叉治療兒童肱骨髁上骨折.實用骨科雜志,2006,12(6):565