臨床藥師在呼吸科參與用藥的典型病例分析

羅海東，曾黃輝

(梅州市人民醫院，廣東 梅州 514031)

社區獲得性肺炎(CAP)是指在社會環境中所患感染性肺實質炎癥，細菌、真菌、衣原體、支原體、寄生蟲等均可引起CAP［1］。由于肺炎的病情常常不允許等待病原學檢查的結果(需3 d左右)，因此，其初始治療常是經驗性治療，經驗性抗菌治療要求所選藥物對可能的病原體有一定的覆蓋面，同時應盡量減少或避免抗菌藥物的副作用。一旦確定病原體時，應參考體外藥敏實驗結果，選用高效抗菌藥物進行特異性病原學治療。作為專科臨床藥師，筆者參與了呼吸科病區一例CAP典型病例的診療過程，并對其用藥進行了分析和討論，供廣大臨床藥師參考。

1 病史摘要

患者，女，38歲，于2010年10月9日無明顯誘因出現咽痛，發熱，伴有畏寒、骨關節疼痛、夜間發熱等，最高體溫39℃，于外院行胸片檢查提示右下肺炎，予“頭孢霉素”、“阿奇霉素”靜滴及退熱對癥支持治療，但未見好轉，仍反復發熱，并出現咳嗽，伴咳少量白色粘痰，顏面部出現米尖樣皮疹，伴有瘙癢，無破潰，遂于2010年10月15日收治入院。

該患者既往曾有胃炎，具體診療不詳。否認肝炎、結核病史，無高血壓、糖尿病史，無外傷手術史，無輸血史。外院用過阿奇霉素、頭孢霉素、對乙酰氨基酚后出現皮疹。

入院體查:T:37.8 ℃，P:74次·min－1，R:20次·min－1，BP:106/68mmHg。神清，急性病容，營養中等。顏面部可見散在米尖樣紅色皮疹，雙頰及額部明顯，稍突出皮面，壓之可褪色，可見抓痕，未見膿點及水泡。口腔雙側頰粘膜可見散在白色糠疹，未見破潰。雙側扁桃體Ⅱ°腫大，左側扁桃體可見一細小膿點，咽后壁見膿性分泌物附著。胸廓對稱，呼吸運動不受限，語顫正常。叩診呈清音，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及濕羅音，未聞及干羅音。外院胸片示:支氣管炎，右下肺炎。

入院診斷:①發熱查因:急性扁桃體炎，右下肺炎;②顏面部皮疹:疑為藥物性。

2 診療經過

第1天:患者有發熱，38.7℃，伴有畏寒，無寒戰，咳嗽較日間加劇，少量白色粘痰。完善各項相關檢查，予以生理鹽水250mL+洛美沙星注射液0.4 g靜滴，1次/日;葡萄糖注射液250mL+克林霉素注射液1.2g靜滴，1次/日;生理鹽水10mL+氨溴索注射液15mg靜注，2次/日;咳靈膠囊1.4 g口服，3次/日;尼美舒利片0.05 g口服，必要時;生理鹽水10mL+地塞米松注射液5mg靜注，鹽酸異丙嗪注射液50mg肌注。

藥師分析:患者在外院使用頭孢類，大環內酯類抗菌藥物后出現皮疹，考慮藥物引起可能性大，目前避免選用此兩類藥。①所選藥物抗菌譜覆蓋:克林霉素對金葡菌(包括產酶株)、表皮葡萄球菌、鏈球菌屬等G+球菌及厭氧菌具有強大的抗菌活性，對腸球菌耐藥，G－桿菌多為耐藥。對于普通感染一般不首選，常用于青霉素和頭孢霉素無效者。洛美沙星為新一代氟喹諾酮類抗生素，其特點是在支氣管和肺泡中的藥物濃度與其血藥濃度相似或稍高，對包括銅綠假單胞菌在內的G－桿菌有良好的抗菌作用，對抗酸桿菌和非典型病原體也有較好的活性，但對G+球菌的作用較弱。兩藥聯用基本上覆蓋了呼吸道常見的致病菌;②藥物不良反應監測:克林霉素常見不良反應主要為胃腸道反應、注射部位疼痛和靜脈炎等;使用此藥時，應注意可能發生偽膜性腸炎;該藥的皮疹發生率雖較小，但須注意可引起較嚴重的剝脫性皮炎。洛美沙星常見不良反應為皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、頭昏、頭痛、失眠等。少見有使QT間期延長、嚴重中樞神經系統反應。18歲以下者禁用本品。此藥皮疹的發生率較高，需對患者留意觀察;③用法用量分析:洛美沙星屬于濃度依賴型抗生素，抑菌活性隨藥物濃度的升高而增強，有較顯著的抗生素后效應，其半衰期可達7～8 h，可推薦日劑量1次使用。克林霉素為時間依賴型抗生素，抑菌作用與藥物濃度超過MIC的時間密切相關，其半衰期為2～4 h，藥師建議:日劑量分2～3次給藥較為合理。醫生采納了藥師的意見，把克林霉素的用法改為0.6 g，2次/日。

第3天:患者體溫最高為37.9℃，訴雙側腮部疼痛，伴脹感，咳嗽較前頻繁，咳白色痰，量有增多。查體:顏面部皮疹呈融和趨勢，前胸壁及頸部見新生散在皮疹，突出皮面，壓之可褪色，部分頂端見膿點，未見破潰;雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，未聞及干羅音。血常規:GRAN 82.4%;痰涂片:查到少量G－桿菌、G+球菌;免疫:自身抗體正常;胸片示:兩肺紋理增粗。

藥師分析:①患者在使用地塞米松、異丙嗪抗過敏治療后，皮疹無減輕，還在四肢繼續出現新生皮疹，考慮洛美沙星引起并加重皮疹的可能性大，建議停用;②用藥3 d后，患者仍有發熱，雙下肺可聞及明顯濕羅音，提示抗炎療效欠佳，需加強抗炎力度，考慮患者在外院使用“頭孢霉素、阿奇霉素”后出現皮疹，具體過敏藥物無法完全明確，然需注意避免使用與此類藥物有交叉反應的藥物，建議加用氨基糖苷類抗菌藥物以鞏固對G－桿菌的作用，并觀察病情進展。藥物相互作用方面須注意:克林霉素也具有神經肌肉阻滯作用，兩藥聯用時須密切觀察，一旦出現神經肌肉阻滯現象應馬上停藥，靜脈內給予鈣鹽進行治療;尼美舒利有一定的腎毒性，兩藥聯用時應注意監測腎功能等相關副作用。

醫生采納藥師意見，調整治療方案為:停用洛美沙星，換5%葡萄糖250mL+依替米星凍干粉150mg靜滴，1次/日;停異丙嗪，加用鹽酸西替利嗪片10mg口服，1次/日。

第5天:查血生化示:腎功能正常，肝功能示:谷丙轉氨酶115 U·L－1、谷草轉氨酶73 U·L－1，C 反應蛋白 11mg·L－1。

藥師分析:洛美沙星、克林霉素有使血清轉氨酶升高的副作用，一般輕微，為一過性。患者發熱以來多次使用解熱鎮痛藥(對乙酰氨基酚、尼美舒利)退熱。此類藥久用可引起肝功能的損害，嚴重者可致肝性腦病甚至死亡，藥師建議停用，給予5%葡萄糖250mL+谷胱甘肽注射液1.4 g+甘草酸二銨注射液150mg靜滴，1次/日護肝治療，并定期監測肝功能。叮囑家屬體溫＜38.5℃時可以采取物理方式降溫，以減少藥物的攝入對肝腎功造成損害。

第6天:患者近兩日無發熱，咳嗽較前減輕，痰少，白色，無頭痛、咽痛等不適，食欲、睡眠較前改善，二便正常。查體:全身皮疹較前吸收、消散，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及濕羅音，未聞及干羅音。

藥師分析:換用依替米星后體溫逐漸恢復正常，其他感染癥狀也明顯改善，皮疹好轉，維持原治療方案不變，繼續觀察藥物療效和病情進展。

第9天:患者已4 d無發熱，偶有咳嗽，無痰，身上皮疹基本消退，無胸悶、胸痛，無骨關節疼痛，食欲、睡眠好，二便正常。查體:全身皮膚粘膜未見皮疹、焦痂，雙肺呼吸音稍粗，下肺明顯，雙下肺濕羅音基本消失，未聞及干羅音，余體查無特殊。復查血常規正常;復查血生化:腎功能正常，谷丙轉氨酶50 U·L－1，其余正常;復查胸片未見明顯異常。

藥師分析:患者目前經積極抗炎化痰等對癥支持治療后，癥狀明顯緩解，無發熱，偶有咳嗽，無咳痰，身上皮疹消失，雙肺底濕羅音消失，血象、肝功能均恢復正常，考慮治療有效。

3 臨床藥師總結

此病例診斷明確，治療過程中發生藥物不良反應時臨床藥師及時發現并建議醫生對癥治療，并能根據藥物療效判斷及時合理地調整用藥方案，處置措施得當，使患者的感染得到了較好的控制，皮疹、血清轉氨酶升高等藥物副作用也基本消失，恢復正常，治療有效。

4 用藥教育

交代病人:尼美舒利片應飯后服用，以減少胃腸道反應，服后可能散熱出汗較多，屬正常現象;西替利嗪片應在睡前服用，以減少頭暈，嗜睡反應。交代護士:配制洛美沙星時應避光，靜滴完后避免讓病人暴露在陽光下，防止光敏反應;靜滴克林霉素時滴速應慢和觀察有無靜脈炎的發生。

5 討論

臨床藥師只有掌握足夠的藥學和臨床知識，深入臨床參與治療全過程，才能建立臨床思維、積累用藥經驗［2］。當藥師在治療方案上與醫生的觀點不一致時，需要與其進行良好的溝通，盡可能應用所學藥學知識提出合理用藥的建議，真正發揮臨床藥師應有的作用。

［1］羅佳，梁秀群，尹桃.臨床藥師參與社區獲得性肺炎藥物治療的實踐與體會［J］.中南藥學，2008，6(5):622－624.

［2］李忠東，張福成，高和.藥師在呼吸科的臨床藥學實踐［J］.中國藥學雜志，2007，42(17):1356－1358.