外科治療成人新鮮股骨干骨折的臨床體會

郭長青

股骨干骨折是下肢損傷患者致殘和致死的重要原因之一。治療的關鍵在于平衡解剖對位以及早期功能鍛煉［1］。自2000年1月至2010年1月收治成人新鮮股骨干骨折年齡組為20～30歲84例，均手術治療，根據患者的不同情況，分別采用帶鎖髓內釘或加壓鋼板或外固定架治療，現就治療過程中內固定物選擇、手術操作技巧、手術時機的確定等臨床體會進行初步總結與分析。

1 臨床資料

本組84例，其中男59例，女25例，共84肢體;年齡20～30歲，平均26歲;獲得骨折愈合完整資料60例。骨折類型:根據AO分型，A型59例，B型20例，C型5例，骨折粉碎程度Winquist分型，Ⅰ型55例，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。開放骨折有6例，GustiioⅠ型4例，GustiioⅡ型1例，GustiioⅢA型1例。右側48例，左側36例;致傷原因車禍傷67例，摔傷12例，砸傷5例;合并傷:顱腦損傷4例，多發骨折4例，脾破裂2例，創傷性休克7例。

2 治療方法

合并有危及生命的患者，先治療致命性損傷，待生命體征穩定后，再行手術治療股骨干骨折。

2.1 接骨板內固定組 本組36例，AO分型，A型23例，B型13例，Winquist分型，Ⅰ型33例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，開放骨折GustiioⅠ型2例，GustiioⅡ型1例。傷后1～7 d手術10例;7～14 d手術26例，其中開放骨折3例。手術方法:連續硬膜外麻醉或全麻，大腿外側入路顯露骨折端，術中注意變化骨膜及機化的血腫塊，近剝離骨折斷端少許骨膜以顯露骨折，較大骨折塊用拉力螺釘與主骨固定，復位，小骨塊置回原位，根據術前X線片選擇長度合適鋼板，一般10～14孔接骨板，骨折遠近端分別固定8～10層骨皮質，如果股骨內側骨質缺損或不穩定，Ⅰ期取髂骨植骨，術后抗炎、患肢免負重功能鍛煉。

2.2 帶鎖髓內針固定組 本組48例，AO分型，A型36例，B型7例，C型5例.Winquist分型，Ⅰ型22例，Ⅱ型11例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，開放骨折GustiioⅠ型1例。傷后1～7 d手術38例;7～14 d手術10例，其中開放骨折1例。手術方法:均采用國產髓內針，所有病例均使用骨科牽引床，23例由于閉合復位不成功，給予有限切開骨折端的方法復位，其他病例均閉合復位，必要時采用骨圓針撬撥幫助復位，術中使用C型臂影像增強器。10例采用了擴髓技術，均是閉合復位。遠端鎖釘利用瞄準器31例，徒手瞄準法16例，3例患者采用一期動力固定，其他為靜力固定。遠端鎖定一枚螺釘患者12例，其余均為2枚。髓內針置入后，據骨折分型決定先鎖定近端鎖定還是遠端鎖定，全部鎖釘鎖定之前，認真仔細調整肢體長度及旋轉。術后抗炎等治療。術后1～2個月，患肢部分負重，復查有骨痂后一般負重約10公斤。

2.3 外固定架固定組 2例，均采用單邊外固定架，1例GustiioⅡ型開放骨折，合并脾破裂，急診給予清創縫合傷口，股骨骨折外固定架臨時固定，術后6 d，腹部外科情況穩定，開放傷口無感染，股骨骨折給予切開復位接骨板內固定術，術后抗炎等治療。1例GustiioⅢA型，急診給予清創傷口，骨折復位單邊外固定架固定，因傷口皮膚缺損，定期創面清創換藥，傷后12 d，創面給予取皮植皮術(取對側大腿皮膚)，外固定架固定至骨折愈合。

3 結果

3.1 接骨板固定組 本組36例術后療效，見表1。

表1 接骨析固定組術后療效

3.2 帶鎖髓內針固定組 本組48例，見表2。

表2 帶鎖髓內針固定組療效

3.3 外固定架固定組 2例，見表3。

表3 外固定架固定組術后療效

4 討論

股骨干骨折是下肢損傷患者致殘和致死的重要原因之一。治療的關鍵在于平衡解剖對位以及早期功能鍛煉。股骨干骨折的治療有不同的治療方法，作為骨科醫生重要的是如何正確的分析創傷病理特點，根據患者年齡，骨折類型，治療醫生技術經驗與設備條件而作適當選擇。牽引和石膏固定因延長肢體固定時間引起殘廢，骨折常常短縮、成角、旋轉等畸形愈合，引起跛行和創傷性關節炎，目前較少應用這種治療方法［1］。外固定架固定治療股骨干骨折只適合開放性骨折、骨感染、骨延長等治療，因股骨有豐富的肌肉包繞和豐富的血管，外固定穿針有損傷血管危險，損傷股四頭肌，影響膝關節功能，且容易感染［2］。手術內固定是目前股骨干骨折的首先治療方法。骨折治療目的一是患肢恢復正常功能，二是骨折得到愈合。目前可以說沒有一種完美的手術內固定方法，各有利弊，常用的接骨板及帶鎖髓內針治療，二者都是有效治療股骨干骨折的方法之一，只要根據患者年齡，骨折類型，治療醫生技術經驗與設備條件而作合適選擇，嚴格按操作規范操作，都會得到較好的治療效果。隨著帶鎖髓內針日趨完善，并且逐漸成為治療股骨干骨折的金標準［3］，以成為目前學術界公認股骨干骨折的首先治療方法。鋼板較交鎖髓內針有許多缺點，但只要正確選擇其適應證和掌握放置鋼板的手術技術，也可以獲得優良的結果，鋼板固定術后結果不滿意的主要原因是技術問題和適應證選擇不當［1］，隨著接骨板材料、設計的改進，如點狀接觸鋼板、有限接觸鋼板、不接觸鋼板、橋接鋼板、鎖定加壓鋼板等不斷應用于臨床，且有應用增加趨勢［4］。作者通過對年齡組為20～30歲新鮮股骨干骨折84例患者，分別采用帶鎖髓內釘或加壓鋼板或外固定架治療、總結與分析得出以下臨床體會。

4.1 交鎖髓內針治療 手術最佳時間應越早越好，有利用閉合復位，保護血腫及骨折滲液［3］，再加術中擴髓的骨屑有利于骨折愈合［5］;如實在不能閉合復位，給予有限切開復位，擴髓與否不重要;如因某種原因不能盡快手術，最好給予脛骨結節牽引延長至傷后1～2周手術，手術可試行閉合復位1～2次，如不成功盡早切開復位，切開其對骨折愈合影響不大，因血腫及骨折滲液已機化得以保護，切開可以節省手術時間，術中不擴髓，因術中擴髓的骨屑不能得到保護，植骨作用得不到充分發揮，根據骨折類型決定遠端鎖定個數、靜力與動力固定等。

4.2 接骨板固定 手術最佳時間應在傷后1～2周，這樣可以保護血腫及骨折滲液有利于骨折愈合，經過術前治療患肢腫脹消退，不易感染，術前給予脛骨結節牽引，術中注意保護血腫機化組織，肌肉及骨膜;早期手術不利于骨折愈合及預防感染，在手術操作時嚴格按照放置鋼板的手術技術要求操作。

4.3 開放性骨折 對于GustiioⅠ型、GustiioⅡ型開放骨折，作者認為首先給予清創縫合傷口，脛骨結節骨牽引，抗炎、消腫等治療，傷后1～2周示傷口情況無炎癥反應，給予切開復位接骨板內固定，不建議使用交鎖髓內針，雖然大量報道交鎖髓內針的術后感染率低于接骨板內固定術，但形成骨髓炎的率交鎖髓內針要高，一旦感染不易控制，區域廣泛，治療難度更大，原因是髓內針在骨髓腔內產生引流物作用，同時又破壞了髓腔內血循環，導致感染不易控制［6］，對于多發骨折，可以暫時給予外固定架固定，清創縫合傷口，便于護理及防止并發癥，傷后1～2周示傷口情況，無炎癥反應，給予切開復位接骨板內固定。GustiioⅢ型開放骨折主張骨折外固定架固定，同時Ⅰ期或Ⅱ期修復創面，創面愈合后，視傷口情況、受傷時間、骨折類型決定是否改用切開復位接骨板內固定，如傷口有炎癥內固定后易感染，如受傷時間較長(大于4周)、骨折粉碎性，術中要植骨等增加患者創傷，以上情況不建議改用切開復位接骨板內固定，外固定架固定直至骨折愈合。總之，只要根據患者年齡，骨折類型，治療醫生技術經驗與設備條件而作適當選擇，正確掌握各種固定放置的手術技術，都可以獲得優良的治療結果。

［1］榮國威，王承武.骨折.第1版.北京:人民衛生出版社，2004:929-972.

［2］王亦聰.骨與關節損傷.第3版.北京:人民衛生出版社，2004:154-155.

［3］Toms AD，Morjan Jones RL，Spencer-Jones R.Intyamedullary femoral nailing:removing the nailimproves subjective outcome.Injury，2002，33:247-249.

［4］邱貴興.四肢長骨干骨折的治療進展.中華創傷骨科雜志，2004，1(1):8-9.

［5］Clatworthy MG，Clark DI，Gray DH，et al.Reamed femoyal nails.A rondomised，prospective trial.J Bone Joint Surg，1997，11(2):89-92.

［6］楊有全.四肢骨干嚴重開放性骨折早期固定分析.骨與關節損傷雜志，1996，11(1):55-56.