曲馬多PCIA對燒傷患者應激反應的影響

康慶春 王金 金立民

嚴重燒傷患者由于創面劇痛和滲液常伴隨強烈的應激反應，兩方面因素破壞了循環系統的穩定性，延遲了燒傷后生理功能的恢復。因此在積極液體治療的同時有效的患者靜脈自控鎮痛可降低應激反應的程度，改善預后。本研究擬比較曲馬多患者自控靜脈鎮痛對燒傷休克期患者應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇燒傷休克期患者40例，男23例，女17例。年齡25～60歲，體重55～83 kg，燒傷面積27%～65%，Ⅲ度燒傷面積為27%～49%。致傷原因為火焰燒傷、爆炸傷及熱蒸汽傷。隨機均分為兩組:靜脈曲馬多自控鎮痛組(T組)持續靜脈輸注鎮痛藥;對照組(C組)間斷肌內注射鎮痛藥，每組20例。

1.2 鎮痛方法兩組均于患者入院即刻開始鎮痛。患者傷后入院立刻進行補液、糾正酸堿失衡和水電解質紊亂等綜合治療。T組(曲馬多組):首次負荷劑量為鹽酸曲馬多注射液(簡稱曲馬多)100 mg+格拉司瓊6 mg;維持劑量為通過一次性自控鎮痛泵泵入配制液(曲馬多400 mg+格拉司瓊6 mg+0.9%氯化鈉溶液配成100 ml)2 mI/h維持，持續12 h。C組(對照組)肌內注射哌替啶50 mg和異丙嗪25 mg，間隔時間4～6 h。

1.3 監測疼痛采用VAS法，由專人分別于鎮痛前和鎮痛后1、4、8、24、48 h隨機評估并記錄，詢問有無惡心、嘔吐等不良反應。采集鎮痛開始前和鎮痛后1、8、24、48 h股靜脈血樣，采用氧化酶法監測血糖(Glu)濃度，用放射免疫法檢測血漿皮質醇(Cor)、胰島素(Ins)、促腎上腺皮質激素(ACTH)，采用酶聯反應法檢測血漿腎上腺素(AD)和去甲腎上腺素(NA)濃度。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用t檢驗。

2 結果

兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(包括性別、年齡、體重、燒傷面積、致傷原因構成比、入院時VAS)，均度過燒傷急性期最終治愈出院。

與鎮痛前比較，T組鎮痛后1～48 h、C組鎮痛后8～48 h VAS降低(P＜0.05或P＜001);T組鎮痛后l～48 h VAS低于C組(P＜0.01)(表1)。與鎮痛前比較，C組Glu鎮痛后8 h升高，鎮痛后24、48 h AD和NA有不同程度的降低(P＜0.05或P＜0.01);T組鎮痛后l～48 h Glu降低、鎮痛后8 h Ins升高、鎮痛后1 h Cor、AD、NA升高，鎮痛后8～48 h Cor、AD、NA降低(PG0.05或P＜0.01)。T組鎮痛后1～48 h Glu、鎮痛后8～48 h Cor、ACTH、AD水平低于C組(P＜0.01)(表2)。

表1 兩組患者鎮痛前后VAS的變化(分，±s)

表1 兩組患者鎮痛前后VAS的變化(分，±s)

注:與鎮痛前比較:*P＜0.05，bP＜0.01;與C組比較，cP＜0.01

2449 PCIA組208.7±0.62.0±0.9bc2.1±0.6bc2.3±1.4bc2.3±0.7組別例數鎮痛前鎮痛后(h)1 8 bc C組208.9±0.87.6±1.47.3±1.1a5.6±1.5b3.9±0.8b

表2 兩組患者鎮痛前后Clu和血漿應激激素指標的變化(±s)

表2 兩組患者鎮痛前后Clu和血漿應激激素指標的變化(±s)

注:與鎮痛前比較:*P＜0.05，bP＜0.01;與C組比較，cP＜0.01

指標組別例數鎮痛前鎮痛后(h)1 h8 h24 h48 h CluAPIA組2011.5±1.98.2±1.4bc6.9±1.3bc6.5±1.5bc6.7±1.0bc(mmol/L)C組2011.2±2.113.2±3.114.5±3.1a14.8±3.7a9.9±1.0a CorAPIA組20268±35330±49234±29bc189±25bc170±27bc(μg/L)C組20270±36265±30280±31246±27253±29 InsAPIA組2019±1218±821±1318±1018±8a(u/ml)C組2020±1119±1218±1122±1218±9 ACTHAPIA組2022±924±1017±6bc15±5bc15±6bc(ng/L)C組2023±824±1024±822±620±6 ADAPIA組20157±49187±32b86±22bc99±30bc91±29bc(ng/L)C組20154±43156±46139±36b125±35a134±33a NAAPIA組20698±241752±234b612±223b590±142a573±114a(ng/L)C組20700±250720±229670±227623±230a980±173a

C組傷后血漿腎上腺皮質激素及皮質醇明顯高于正常參值。T組鎮痛開始后皮質醇明顯升高;但皮質醇與鎮痛前比較明顯降低，T組鎮痛開始后皮質醇即呈下降趨勢;與鎮痛前及C組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。本組病例中無一例惡心和嘔吐等并發癥發生。

3 討論

曲馬多是一種非麻醉性中樞性鎮痛藥，具有弱阿片樣激動作用，具有鎮痛作用較強、持續時間較長和依賴性潛力低的特點，主要用于急性或慢性疼痛，臨床劑量下無呼吸和循環抑制作用，無組胺釋放作用，無成癮性及欣快感，無肌肉松弛作用。其不良反應是惡心、眩暈、嗜睡、嘔吐和口干，發生率為1%～6%[1]。曲馬多是應用較廣泛術后鎮痛藥[2]，曲馬多為非選擇性的μ、κ、δ阿片受體完全激動劑，它對μ受體有弱的親和力，約為嗎啡的1/6 000，可待因的1/10，同時可調節單胺能疼痛抑制通路，影響中樞神經遞質，抑制去甲腎上腺素重吸收和增強5羥色胺釋放發揮鎮痛作用[3]。靜脈注射曲馬多的鎮痛效果與嗎啡相似。然而，靜脈注射曲馬多有較高的惡心和嘔吐的發生率。但本研究采用鎮痛泵持續靜脈輸注并沒有惡心和嘔吐的并發癥發生，其原因有待于進一步研究和探討本試驗在燒傷患者一般條件相似的情況下，探討曲馬多患者自控靜脈鎮痛對燒傷休克期患者應激反應的影響。對照組燒傷患者血漿皮質醇、胰島素、促腎上腺皮質激素，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素顯著升高，而T組患者的鎮痛效果確切，能使上述指標含量明顯下降。曲馬多患者自控靜脈鎮痛可維持患者血藥濃度持續接近最低有效鎮痛濃度，從而避免了不同個體使用常規劑量不足或用藥過量的情況[4]。曲馬多鎮痛作用通過對傳入神經沖動的抑制減少了腎上腺髓質對內源性兒茶酚胺的分泌，在一定程度上減輕了應激反應[5]。血漿皮質醇含量的變化，在一定范圍內反映出燒傷后機體應激反應程度[6]。傷后鎮痛能使其含量下降，從而降低機體的應激反應程度，減少因此引起的各種并發癥。綜上所述，嚴重燒傷患者急性期靜脈輸注小劑量曲馬多患者自控鎮痛效果確切，對循環、呼吸功能無影響，并能明顯降低急性期高血糖反應及創傷所致的應激反應。

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