實時三維超聲心動圖技術對妊娠期高血壓疾病左心功能的研究

張彥華 方少兵 林海英 鄒婭芳 張芬

妊娠高血壓綜合征(pregnancy incuced hypertension，PIH)簡稱PIH，是孕產婦死亡的第二大原因，亦是圍產兒預后不良和死亡的主要原因，危害極大。PIH常累及機體多個臟器，其中PIH性心臟病因發病兇險且較隱匿，極易延誤診治，導致急性左心衰竭，嚴重威脅孕產婦及圍產兒的生命。因此，準確評價孕產婦左心功能以早期診斷及采取有效措施預防疾病的發展對保障孕產婦及圍產兒的安全和優生方面具有重要意義，本研究旨在應用RT3 dE技術探討PIH患者左室不同充盈模式下左房功能的變化及其規律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年5月至2011年5月來我院就診的PIH患者60例，年齡23～42歲，平均(30±4)歲，孕齡為32～38周。上述受試者均經病史詢問、體格及心電圖等檢查排除心臟器質性病變、慢性高血壓、貧血、慢性腎炎等疾病。

測定二維及彩色多普勒超聲心動圖參數，根據左室舒張期充盈的4種模式分為4組，即充盈正常組、松弛性下降組、假性充盈正常組和限制性充盈異常組，每組分別隨機選擇15例、26例、13例和6例，共60例。

1.2 儀器與方法 Philips iE33型，實時三維X3-1矩陣探頭，該設備內置定量分析(Qlab，Quantitation laboratory)軟件(版本4.2)。

1.2.1 圖像采集 受檢者左側臥位，常規二維、M型、彩色及頻譜多普勒超聲心動圖檢查，同步記錄Ⅱ導聯心電圖。后用X3-1矩陣型探頭，獲取心尖四腔心切面，清晰顯示左房后，啟動全容積“Full Volume”顯像模式，按“acquire”鍵采集三維圖像。采集過程中，囑患者暫時屏氣，儀器自動連續采集四個心動周期，所有記錄存儲到儀器內置硬盤，以便嗣后分析。

1.2.2 左室充盈模式劃分 用脈沖多普勒記錄二尖瓣口舒張期血流頻譜、左室流入道與流出道交界處及肺靜脈血流頻譜，分別測量反映左室舒張功能指標:二尖瓣口舒張早期峰值速度(E)、舒張晚期峰值速度(A)及(E/A)、E峰減速時間(DT)、左室等容舒張時間(IVRT)，肺靜脈收縮期最大流速(Sp)、舒張早期最大流速(Dp)及最大反向流速(AR)。根據上述指標將左室舒張期充盈劃分為4種模式［1～3］:①充盈正常(1＜E/A ＜1.5，IVRT 60～100 ms，DT160～240 ms，Sp/DP=1，AR ＜35 cm/s)。②松弛性下降(E/A ＜1，IVRT＞100 ms，DT＞240 ms，Sp/Dp≤1，AR ＜35 cm/s)。③假性充盈正常(1＜E/A ＜1.5，160 ms＜IVRT ＜200 ms，DT 160 ～240 ms，Valsalva動作后，E/A ＜1，Sp/DP ＜1，AR ＞35 cm/s)。④限制性充盈異常(E/A ＞2，IVRT ＜60 ms，DT ＜160 ms，Sp/DP ＜1，AR＞40 cm/s)。

1.2.3 數據分析與計算 用Qlab軟件3 dQ Adv插件，對所采集的圖像進行任意方位旋轉移動，直至三個相互正交的平面分別同時顯示心尖四腔、兩腔和短軸切面(圖1)，以此作基礎切面，分別于左室舒張末期、收縮末期調整冠狀切面及矢狀切面位于左房正中，盡量與左心長軸平行，橫切面位于二尖瓣瓣環水平。然后分別在心尖四腔切面、兩腔切面的二尖瓣環至左房頂部最高點之間，選定五個取樣點進行心內膜自動勾畫，并結合手動微調勾劃出左房內膜的輪廓(圖2)，系統自動計算出左心室收縮末期左房最大容積(LAVmax)，左心室舒張末期左房最小容積(LAVmin)。并采用下述公式計算左房射血分數(LAEF):LAEF(%)=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax 100%。

圖1 實時三維圖像采集及數據分析方法

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組計量資料比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK檢驗法，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖2 左室充盈正常組左房容積三維圖像

2 結果

2.1 一般情況 不同充盈模式各組間年齡和心率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 PIH患者左房容積及功能參數的變化 PIH患者左室充盈正常組、松馳性下降組、假性充盈正常組及限制性充盈異常各組左房容積和功能參數LAVmax、LAVmin及LAEF比較差異有統計學意義(P＜0.05)。LAVmax和LAVmin四組比較逐漸增大，LAEF在松馳性下降組增大，后兩組比較逐漸降低。LAVmax在前兩組和后兩組之間，LAVmin、LAEF在后兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05)，其余各組間左房容積和功能參數差異均有統計學意義(P均＜0.05)(表1)。

表1 左室充盈不同模式組RT3 dE左房容積及射血分數的變化(±s)

表1 左室充盈不同模式組RT3 dE左房容積及射血分數的變化(±s)

注:符號不同者表示組間兩兩比較差異有統計學意義(P＜0.05)，符號相同者表示組間兩兩比較差異無統計學意義(P＞0.05)。LAVmin，左房最小容積;LAVmax，左房最大容積;LAEF，左左房射血分數

組別 例數(n) LAVmin(cm3) LAVmax(cm3) LAEF(%)充盈正常組 15 30.39±11.8* 58.5±15.1* 50.2±7.4*松弛性下降組 26 36.5±9.8# 62.3±13.8* 60.5±8.6#假性充盈正常組 13 42.5±11.4△ 76.2±18.3# 42.5±7.8△限制性充盈異常組 6 46.3±13.7△ 78.4±19.5# 40.3±6.5△

3 討論

PIH的基本病理變化是全身小動脈痙攣，使外周阻力增加，母體各主要器官因灌注量嚴重不足最終引發器質性病變，心臟改變主要是冠狀動脈痙攣致心肌缺血、缺氧，而心肌缺血最早期的表現是左室舒張功能不全，同時因合并血液黏稠度增加，加重了心臟負擔，嚴重者可引起急性左心衰竭和肺水腫［4，5］。

左室舒張功能不全是心力衰竭的常見原因，約30%～40%充血性心力衰竭患者左室收縮功能正常，從而提示舒張功能障礙是評判患者預后的指標，目前對于左室舒張功能的評價尚無特異、全面的評價指標。傳統的二尖瓣口血流頻譜判斷左室舒張因可出現“假陰性”而使臨床診斷面臨困境。

Appleton等［6，7］通過研究二尖瓣口結合肺靜脈等多普勒血流參數，將左室舒張期充盈劃分為上述四種模式。而左房功能在維持左心室充盈方面起重要作用，影響著心排血量［2］。在心動周期不同時相，其功能主要表現為儲備功能、通道功能和輔泵功能［3］。

準確測量左房容積是有效應用其容積變化評價左心功能的前提，RT3 dE通過三維容積測量，可獲得真實立體的左房瞬時容積。研究結果表明，在松弛性下降組，雖心肌松馳性減低，致左室主動充盈減少，因左房代償性收縮增強，以維持左房與左室間壓差，使得左室維持較高的心排量，此階段雖然左房內壓升高，但仍處于代償階段。隨著PIH病程進展，左室舒張功能的進一步減退，發展至充盈假性正常化及限制性充盈異常時，左室松馳性和順應性的雙重受損，前負荷和后負荷均增加，左房長期做功增加而失去代償能力，導致LAEF明顯降低。

RT3 dE從全新角度直觀顯示左房形態變化，對左房容積和功能進行定量評價，可以間接判斷左室舒張功能受損的程度［8］，尤其可用來很好的進行假性充盈正常的識別，指導臨床對患者采取有效的保護及治療措施，減少不良后果的發生。

［1］Zhang Q，Kum LC，Lee PW，et al.Effect of age and heart rate on atrial mechanical function assessed by Doppler tissue imaging in healthy individuals.J Am Soc Echocardiogr，2006，19(4):422-428.

［2］周永昌，郭萬學.超聲醫學.第四版.北京:科學技術文獻出版社:690-700.

［3］舒先紅主編.臨床超聲心動圖新技術.上海:復旦大學出版社:222-230.

［4］Zheng HM.Obstetrics and gynecology.3rd ed.Beiiing:People，s Medical Publishing House，1993:109-113.

［5］duan YY，Yuan LJ，Cao TS，et al.Echocardiographic study of cardiac morphology before and after parturition in pregnancy-induced hypertension.Chin J Med Imaging Technol，2006，16(8):611-613.

［6］Appleton CP，Hatle LK，Popp RL.Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function:new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study.J Am Coll Cardiol，1988，12(2):426-40.

［7］Appleton CP，Hatle LK，Popp RL.Demonstration of restrictive ventricular physiology by Doppler echocardiography.J Am Coll Cardiol，1988，11(4):757-768.

［8］Ahmad M.Real-time three-dimensional echocardiography in assessment of heart disease.Echocardiography，2001，18(1):73-77.