護理干預對2型糖尿病患者自我效能和應對方式的影響

周雪芬 陳艷華

隨著社會經濟的發展，人民生活水平的提高，糖尿病發病率呈現快速增長的趨勢。糖尿病是一種慢性終身性疾病，它已成為繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后第三位嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。雖然限于醫療技術水平的發展糖尿病現在尚不能根治，但它是完全可以控制的。對糖尿病患者來說，通過嚴格的自我管理，保持良好的血糖控制，就能達到預防合并癥的目的。如何提高患者的自我管理能力，是護理人員不斷探索的目標。自我效能是指個體對自己執行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執行某一特定行為并達到預期效果的自信心。它影響著個體行為的選擇和努力程度，并通過行為影響結果。在糖尿病治療中，血糖控制與并發癥發生的因果關系以及飲食自我管理行為與血糖控制的因果關系等均得到了證實［1，2］。自我效能越高，患者采取越多的積極應對方式，其治療效果越好。本文旨在探討運用系統化護理對糖尿病患者進行護理干預的效果，以提高糖尿病患者自我效能和改善其應對方式，從而達到有效控制血糖，預防合并癥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年5月至2011年5月來本院就診的2型糖尿病患者87例，其診斷均符合《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版討論稿)2型糖尿病診斷標準［3］，所有患者均接受降血糖治療和健康生活方式教育。排除有嚴重軀干疾病、腦器質性疾病、精神疾病、酒及藥物依賴者、妊娠哺乳期婦女。其中男41例，女46例，年齡40～73(54.21±2.4)歲。隨機分為觀察組和對照組，觀察組44例，對照組43例。2組在年齡、性別、體質量、職業分布、文化程度、經濟狀況和病情等方面差異無統計學意義，P均＞0.05，具有可比性。

1.2 護理干預 對照組給予常規治療和單純糖尿病知識宣教，觀察組在此基礎上，由專人采用集體指導和討論、個別輔導和發放健康教育資料的方法實施為期5個月的系統化護理干預。

1.2.1 心理干預 研究證明，來自家庭和社會等方面的各種應激事件對血糖控制產生不良影響［4］。與患者及其家屬進行溝通，建立良好的護患關系。向患者及其家屬詳細講解心理、情緒對糖尿病的影響，及時進行心理指導，教給患者暗示、轉移、自我分析等方法，指導患者自我調節與控制情緒，減少應激及焦慮、抑郁等負性情緒，使其保持情緒穩定、精神愉快，積極配合治療和護理。

1.2.2 認知干預 向患者及其家屬宣教糖尿病的相關知識，包括糖尿病的概念、診斷標準、臨床表現和并發癥、疾病的自然進程、糖尿病的危害，包括急慢性并發癥的防治，特別是足部護理、飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用和簡單有效的專科檢查等，提高患者及家屬對糖尿病的認知水平;安排血糖控制良好的糖尿病患者現身說法，向患者介紹成功的經驗和體會;采用相互討論或提問的方式加強患者間的交流和互動并組織觀看糖尿病健康教育錄像;強調飲食控制的重要性和自我監測血糖的重要性、方法及注意事項，包括教會患者計算食物的熱量;高低血糖和各種并發癥的預防和處理;介紹口服降糖藥和胰島素的作用機理和常見的副作用，強調遵醫囑按時、按量及長期用藥的意義，使其正確認識診斷、嚴密監測和規范治療的重要性。

1.2.3 行為干預 生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施。研究表明，改變不良的飲食結構和習慣能降低相關的心血管危險因素，如高血壓、血脂異常和肥胖等的發生和加重。向患者及其家屬宣教糖尿病與肥胖的關系、控制飲食量的意義和高脂、高膽固醇飲食對糖尿病的危害，指導患者食用低糖、低鹽、低脂肪及低蛋白的食物，控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養物質。向患者宣教糖尿病的疾病及治療控制知識、良好生活方式的重要性，指導患者改變不良的飲食結構和習慣。鼓勵患者戒煙控酒，做到勞逸結合，保持足夠的睡眠，參加力所能及的工作和適當的體力活動以及體育鍛煉。協助患者制定適合自身的運動種類、強度、頻度和持續時間，鼓勵其堅持有恒、有序、有度的有氧運動，如快走、慢跑、打太極拳、騎車、游泳等，強度適當，量要適度，以運動后微出汗為宜，防止運動后低血糖。教育患者及其家屬定期監測血糖、尿糖，教會他們自我監測血糖的方法，包括如何測血糖、何時監測、監測頻率和如何記錄監測結果。教會患者注射胰島素的方法和注射部位的選擇、發生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時的應對措施。向患者介紹定期復診的意義和合適的復診時間。

1.3 觀測指標

1.3.1 自我效能評估 采用糖尿病管理自我效能量表(Diabetes management self efficacy scale，DMSES)，分別于干預前和干預后5個月(干預后)對2組患者的自我效能進行評估。該量表是由Magfiret Kara等［5］開發，共有3個因子，18個條目，即飲食和足部管理、醫療控制和運動。條目評分采用Likert5級評分法，1表示完全沒有信心，5表示完全有信心，總分18～90分，得分越高表示自我效能越高［6］。該量表的克朗巴赫系數(Cronbach's)為0.93，平均條目間的相關系數為0.4，條目與總體間相關系數為0.43～0.71，結構效度系數為0.83，具有較好的信度及效度。

1.3.2 采用由Feifei H等編制、姜乾金等［7］修訂的醫學應對問卷(MCMQ)分別于干預前后對2組患者的應對方式進行評估。該量表共20個條目，每個條目按1～4級評分法。包括3個維度:“面對”，即面對目前所面臨的問題積極想辦法去解決;“回避”，即采取一些回避行為以避開目前所面臨的問題;“屈服”，即采取悲觀失望的方式去應對所面臨的問題。該問卷具有較好的信度與效度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計分析軟件包進行統計分析。計量數據采用均數±標準差(±s)表示，組間或組內比較采用t或t'檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后2組患者自我效能評分比較 干預前2組的自我效能評分差異無統計學意義，P＞0.05;干預的觀察組的飲食和足部管理、醫療控制、運動等自我效能評分明顯高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.01;與干預前比較，2組患者的自我效能評分明顯增高，差異均有統計學意義，P＜0.05，見表1。

2.2 干預前后2組患者應對方式評分比較 干預前2組的應對方式評分差異無統計學意義，P＞0.05;干預后觀察組的面對評分明顯高于對照組，而屈服于評分明顯降低，差異有統計學意義，P＜0.01;與干預前比較，2組患者的應對方式評分明顯增高，差異均有統計學意義，P＜0.01或0.05。見表2。

表1 干預前后2組患者自我效能評分比較(±s，分)

表1 干預前后2組患者自我效能評分比較(±s，分)

注:與干預前比較，P ＜0.05 或0.01(t=24.078，12.180，7.124，12.839，11.562，15.237)

飲食和足部管理 醫療控制 運動干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 44 40.63±8.16 84.23±14.58 18.12±3.16 80.22±組別 例數5.13 15.65±3.82 82.62±5.67對照組 43 38.48±7.61 56.58±8.14 17.98±3.10 58.68±3.88 12.33±2.91 51.66±3.93 t 12.261 36.715 1.519 28.350 2.643 32.173 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表1 干預前后2組患者應對方式評分比較(±s，分)

表1 干預前后2組患者應對方式評分比較(±s，分)

注:與干預前比較，P ＜0.05 或0.01(t=4.773，2.638，2.546)

面對 回避 屈服干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 44 4.63±1.16 7.23±2.08 2.92±0.76 2.07±1.13 3組別 例數.25±0.82 2.42±1.37對照組 43 4.48±1.08 6.58±2.14 2.68±0.84 2.18±1.28 2.93±0.61 2.66±1.13 t 0.282 6.535 0.819 0.750 0.575 2.713 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 護理干預可增強糖尿病患者的自我效能 自我效能(Self-efficacy)是由美國心理學家Bandura在社會學習理論中提出的一個核心概念，是指人們成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境能力的信念［8］。自我效能高的人通常對環境中應激的控制有信心，能坦然地面對并積極處理生活中的各種問題，而且通常能夠維持良好的健康習慣，而這種良好的健康習慣對于防治疾病，延緩生理老化具有重要的意義［9］。自我效能的高低在DM(包含其他的慢性病)自我管理活動中的作用之所以重要，不僅因為它能促進患者行為的管理，進而改善健康，還因為它能直接提高患者的健康功能［10］。糖尿病患者的自我效能水平決定其對該疾病的看法，并影響其對治療的依從性。有研究表明，糖尿病患者的自我效能水平普遍不高［6］，尤其表現在飲食結構和控制飲食量、堅持運動、穩定情緒、自我監測血糖及定期復診等方面。因此，護理人員應針對糖尿病患者自我效能影響因素采取必要的措施增強患者信心，提高其自我效能，鼓勵其自我決策和應用自己掌握的見識和技術等實施自我管理。聶志春等［11］研究發現，在糖尿病患者住院期間持續的護理干預，可顯著提高糖尿病患者自我效能。本研究通過將自我效能具體化的漸進式護理干預模式，對糖尿病患者實施了包括心理干預、認知干預和行為干預在內的系統化護理干預，結果顯示，經系統化護理干預后，糖尿病患者的自我效能明顯增強，提示系統化護理干預有助于增強糖尿病患者的自我效能，提高患者處理解決問題、完成目標和應付事情的自信心，促進患者自覺做好疾病的自我管理，從而達到控制血糖，提高生活質量的目的。

3.2 護理干預可改善糖尿病患者的應對方式 應對是心理應激的重要中介變量［12］，是指個體在面對挫折和壓力時為減輕其負面影響所采用的認知和行為方式，包括積極應對和消極應對。應對方式是人們為對付內外環境的變化以及隨之而來的情緒困擾所采用的行為策略［13］。由于糖尿病病情的易變性、并發癥的多樣性及疾病管理的艱難性，易使患者感到精力減弱產生憂慮，自信心減退，導致心理-心理-社會方面的衰弱效應［14］。抑郁癥狀是公認的DM患者的心理應激反應。當患者得知自己患DM后，往往產生多種壓力，造成患者的焦慮、抑郁情緒［15-17］，繼而影響其行為。而應對方式可通過緩解緊張情緒、調節行為表現，有效減輕應激反應。消極應對可明顯增加應激持續時間和強度，引起血糖上升或病情發生、發展，而良好的應對方式有助于緩解精神緊張，減低心理應激反應，保護身心健康，從而降低血糖。良好的治療依從性是控制血糖的關鍵，直接影響糖尿病的發展和治療的效果。而糖尿病患者治療依從性與應對方式密切相關，血糖控制采用積極的應對方式比消極方式更好。

3.3 本組資料顯示，經系統化護理干預后，糖尿病患者采用積極應對方式比采用消極應對方式明顯增多，能夠以積極的態度去面對各種應激，表現出較好的應對能力，提示系統化護理干預能有效改善糖尿病患者的應對方式，重新改變自我認識，克服疾病角色行為，從而增強治療效果。因此，護理人員應在DM防治過程中，在重視藥物治療與常規健康教育的同時，要結合患者的心理、個性等特征評估其應對方式，并針對其不健康和過激的應對方式進行有針對性的護理干預，引導其采用積極的應對方式，以提高患者的生活質量及改善其健康狀況，減少或延緩并發癥的發生，獲得更好的治療效果。

綜上所述，護理干預有助于增強糖尿病患者的自我效能，并改善其應對方式，對于控制血糖水平，延緩疾病的發展，提高患者的生活質量具有積極的促進作用。

［1］Hurley AC.Measuring self care ability in patients with diabetes-the insulin management diabetes self-efficacy scale:Management of nursing outcomes volunse 4-Measuring client self-care and coping skills.M.S pringer publishing company，1998:28-44.

［2］Padgett DK Correlates of self-efficacy beliefs among patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus in Zagreb Yugoslavia J.Patient Education and Counseling，1991，18:139-147.

［3］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.北京:北京醫科大學出版社，2010.

［4］SURWIT R S，VANTILBURG M A，ZUCKER N，et al.Stress management improves long term glycermie control in type 2 diabetes.Diabet Care，2002，25(1):30-34.

［5］Magfiret Kara，Jaap J，Van Der Bijl，Lillie M.et al.Croes-cultural a Daptation of the Diabetes Management Self-efficacy Scale for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus:Scale Development.International Journal of Nursing Studies，2006，43(7):611-621.

［6］劉維維，彭慶蓮，姜艷春，等.2型糖尿病患者自我效能及影響因素分析.護理學報，2008，15(8):11-13.

［7］沈曉紅，姜乾金，等.醫學應對方式問卷中文版701例測試報告.中國行為醫學科學，2000，9(1):22-24.

［8］Bandura，Albert.Self-efficacy:The exercise of control M.New York:W.H.Free Man，1997:1.

［9］張媛，王克芳.自我效能理論在糖尿病患者健康教育中的應用.中國實用護理雜志，2006，22(28):73-74.

［10］傅東波，沈貽謬，丁永明，等.上海慢性病自我管理項目對自我效能的影響評價.中國健康教育，2003，19(10):740-742.

［11］聶志春，林娟，等.護理干預對糖尿病患者自我效能的影響影響.心理醫生，2010，6:48.

［12］姜乾金，黃麗，盧抗生，等.心理應激:應對的分類與心身健康.中國心理衛生雜志，1993，7(4):145-147.

［13］付美玉.護理干預對高血壓患者自我效能和應對方式的影響.當代護士，2011，4:13-15.

［14］賈蕓，龔婷，桑末心，等.2型糖尿病患者自我效能與自我管理水平的相關性研究.現代護理，2005，11(19):1586-1588.

［15］謝家玲，李蓉，江東，等.糖尿病患者心理狀況分析.中國民康醫學，2005，17(1):42-43.

［16］向慧，徐寒松，楊世昌.2型糖尿病患者抑郁狀況調查.臨床心身疾病雜志，2006，12(3):205-207.

［17］孫麗華，郭田秀，劉琴珍，等.糖尿病病人的抑郁心理調查與護理.全科護理，2008，6(5):393-395.