糖尿病足患者基于醫院-社區的護理干預

張翅

糖尿病足是糖尿病患者常見的、嚴重的慢性并發癥之一，糖尿病足并發感染是導致糖尿病患者截肢、致死的直接原因［1］。建立了醫院-社區醫患互動的整體護理模式，結合臨床循證醫學的活血化瘀，局部血糖控制和促進創面愈合用藥的護理實施技術節點，發現其對糖尿病足患者的恢復起到重要作用，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年1月本院內科住院的糖尿病足患者40例，所有患者均符合WHO1999年糖尿病診斷標準。患者神志清楚，思維正常，能進行語言溝通，有一定學習能力，生活自理，能定期門診復診，糖尿病史1～17年，年齡40～75歲，其中男7例，女3例，均為2型糖尿病。合并缺血性潰瘍24例，間歇性跛行8例，壞疽8例。按Wagner分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級8例，Ⅲ級8例，Ⅳ級8例。隨機分為觀察組和對照組各20例。

1.2 臨床治療 在綜合控制血糖、預防和控制感染、改善足部血液循環、營養神經的臨床治療基礎上，針對性處理糖尿病足。遵循換藥程序，先用聚維碘消毒潰瘍周邊皮膚，創面有感染者，用3%過氧化氫清洗，再用生理鹽水渦流式沖洗，消除壞死組織。局部處理后，在創面上噴灑康復新液+胰島素(每次三噴)，然后用磺胺嘧啶鋅軟膏處理糖尿癥足病灶創面，再用無菌的干紗布包扎創面。1次/d，連續使用至創面愈合。

1.3 醫院-社區護理 對照組采用常規護理方法，觀察組在常規護理方法基礎上，給予護理干預，具體如下。

1.3.1 防止足部創傷和感染 不光腳走路，不穿不合腳的鞋襪，應柔軟舒適，透氣性好。每天溫水泡腳10～15 min，使用熱水袋及足部理療時注意溫度和時間。不過度修剪趾甲。不忽視足癬感染，及時治療足癬、甲溝炎。加強足部及小腿活動，改善局部血運。經常檢查足部有無創傷感染，以免由于感覺減退不能及時發現并治療，導致感染擴散。

1.3.2 注意觀察足背動脈搏動，皮膚彈性、顏色、溫度及局部感覺異常如出現足背動脈搏動減弱，皮膚彈性降低，顏色發白，溫度降低或肢端麻木感、針刺感、燒灼感，呈襪子或手套狀分布，應特別重視，早發現早治療，可減少糖尿病足的發生率和截肢率。

1.3.3 重視足趾痛、麻、冷的感覺 足趾痛前間歇性跛行伴足麻、冷。經檢查足背動脈搏動減弱或消失，常提示下肢中、小動脈硬化性狹窄或閉塞。可早期采用外科血管重建術，晚期則可致足壞疽。足趾痛前肢端感覺異常，常提示周圍神經病變;足趾痛的同時，足趾皮膚紫紺或小潰瘍，但足背動脈搏動良好，常提示微血管病變。可給予脈絡通等藥物治療，大多數療效較好。

1.3.4 局部創面的護理 糖尿病足可發生干性壞疽及濕性壞疽。濕性壞疽為多見，一旦發生，除全身應用敏感抗生素外，局部創面處理尤為重要。①換藥操作步驟 備齊用物，如生理鹽水、油紗、碘伏、鑷子、紗布、雙氧水、無菌棉球、剪刀、無菌針頭等。首先檢查傷口局部皮膚有水泡者用無菌針頭刺破水泡，擠出液體;碘伏擦洗創面周圍皮膚，再用雙氧水反復沖洗剪去周圍壞死組織后用生理鹽水沖洗，最后用無菌紗布覆蓋，記錄換藥創面情況。社區護士每天為患者換藥1次，每天檢查敷料。②檢查創面情況觸診創面有無壓痛，并對創面評估，正常創面是血痂消失，表皮創面為粉白色。創面有感染者，輕度僅在創面有膿性或血性分泌物，重者創面處痛、腫脹，可見隆起肉芽組織。此時，需用雙氧水清洗創面1～2次/d。然后無菌透氣敷料覆蓋創面，不可強行去除痂皮，必要時局部或全身應用抗生素，直至痊愈。③預防感染糖尿病足的發生與胰島素分泌不足所致的糖代謝失調，持續性高血糖有關。其發病機制是足部皮膚理化因子和感染的損害［2］。因此，應指導患者生活要規律，控制血糖。換藥時嚴格無菌操作，換藥后用無菌紗布包扎，松緊適宜，夏季敷料不宜過厚。如有污染，隨時更換，以防感染。局部用紅外線燈照射，1～2次/d，15 min/次;創面可用胰島素換藥，根據創面面積用生理鹽水3～5 ml加胰島素4～8 U濕敷，以改善局部營養，降低局部高血糖，使新鮮肉芽組織形成，以利于潰瘍愈合［3］。局部用654-2可改善病變組織微循環及神經功能。④飲食指導患者每日所需的總熱量和各種營養成分必須適應生理需要，進餐應準時、足量。三餐熱量分配大致為1/5、2/5、2/5，必要時補充纖維素、維生素及無機鹽。⑤心理護理由于糖尿病足病程長，難治愈，病殘率高。嚴重影響患者情緒。因此，社區護士應掌握好患者心理變化，情緒狀態，性格特點。使患者保持良好心態，做好心理護理。相信科學護理，爭取最佳效果。

1.4 療效觀察 有效:患足創面部位組織修復完好，結痂并脫落。顯效:患足創面部位滲出液減少，創面縮小，有肉芽組織增生。無效:患足創面顏色及滲出液無明顯改變或創面面積擴大。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件統計分析，采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組經精心護理干預，療效顯著，具體如下表。

表1 兩組療效對比(例，%)

3 討論

糖尿病足的預防及護理干預，在國內外已引起了高度重視，一些大的醫療機構正在建設相對獨立于非糖尿病感染的護理技術體系。糠尿病足間接誘因和機理已摸清，主要表現為足部血管病變微循環障礙致足底壓力升高，神經損害而致的保護性感覺缺失，高危人群分布。有學者研究報道［4］病灶感染菌系革蘭陽性48.1%，革蘭陰性47.2%，真菌4.7%，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的細菌占腸科桿菌34.1%，感染以凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，變形桿菌和大腸埃希菌為主。通過臨床和循證醫學導引，篩選了糖尿病足病灶的處理藥劑有:外消洗液多聚碘伏、H202等，抗生素有慶大霉素、磺胺嘧啶銀軟膏、新霉素、多粘菌素以及胰島素外用等都已進入臨床應用。較為新近的見之報道有銀離子敷料，激素類藥見之于地咪類［5］。

糖尿病足(DF)是糖尿病患者的慢性并發癥，也是令糖尿病患者致殘的主要原因，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。通過本研究探索，構建對糖尿病足有明顯預期效果的護理干預技術體系，使之構成醫院-社區互動護理干預鏈。通過臨床和循證醫學的導引、篩選高效副作用小的糖尿病足創面處理外用藥物。重點篩選基于改善病灶微循環和局部組織血糖的外敷藥物。采用微生物培養試驗的抗生素類外用藥和常規家庭用非處方類外消毒劑，構建因之病情的血糖控制方案:中醫中藥療理，運動療理、飲食療理、足部衛生護理。并使運動療理、飲食療理、足部衛生護理社區化，建立醫患互動鏈。開展病患者心理輔導和健康教育。

本文通過足部衛生護理教育，運動療法和飲食療法教育，實施醫患互動，以適應目前糖尿病足的流行病學發展狀況，對防范和延遲糖尿病足的早發和降低高截肢率、致殘致死率，改善患者生活質量具有顯著的意義。本組病例仍在隨訪期間，我們將進一步觀察醫院-社區護理干預對糖尿病足的遠期效果。

［1］史宇瑩，史宇欣.糖尿病足的臨床表現與防治.實用糖尿病雜志，2005，13(1):41-42.

［2］范麗鳳，李崢，鄭亞光.護理教育干預對糖尿病足預防的效果研究.現代護理，2005，11(17):1377-1382.

［3］樓青青，楊麗黎，邵愛仙.行為改變與糖尿病.中華護理雜志，2005，40(12):935-936.

［4］胡琛亮，吳樂霞.糖尿病足感染的細菌培養特征及預后分析.中華全科醫學，2011，13(6):321-324.

［5］謝雪，黃斌，羅先策，等.介入治療糖尿病足臨床療效觀察.浙江臨床醫學，2009，11(3):242-244.