鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓的臨床觀察

余建斌 葉晴

血液透析相關性低血壓是血液透析治療中常見的急性并發癥，尤其是對于動脈硬化和伴有糖尿病的老年腎病患者，更易出現低血壓癥狀。因此，探討預防老年尿毒癥患者血液透析過程中出現低血壓的情況就成了醫生和科研人員十分關注的問題。本文通過對血液透析中出現低血壓的老年尿毒癥患者進行鹽酸米多君治療，探討鹽酸米多君對低血壓的臨床療效及安全性。具體報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2010年9月至2011年3月的血液透析時間大于6個月且50%透析次數中出現低血壓的年齡大于60歲尿毒癥患者20例，20例患者，男14例，女6例，年齡最大者83歲，最小者65歲，平均年齡(72±3.5)歲，其中病因為糖尿病腎病的患者有9例，高血壓腎病有6例，慢性腎小球腎炎5例，有透析歷史者最短0.5年，最長10年，每例透析過程中都曾出現不同程度的低血壓，為透析后血壓低于100 mm Hg或比透析前血壓下降大于20 mm Hg，表現為:無癥狀低血壓、出汗、便意或失禁、頭昏眼花，哈欠，血壓顯著下降者出現心絞痛，心律失常，惡心嘔吐，嗜睡，抽搐，昏迷等。

1.2 方法 采取容量控制透析機，調整每次透析超濾量小于3500 ml。20例患者每次透析開始一至一個半小時前口服鹽酸米多君5 mg，透析開始后如血壓下降明顯則繼續于透析后0.5～2 h加服鹽酸米多君2.5～5 mg，總劑量不大于10 mg，同時給予防治低血壓措施，包括調整鈉離子濃度，調整超濾量和補充生理鹽水或者高滲葡萄糖，密切觀察患者的臨床表現，如此反復治療3個月，治療過程中記錄每次透析前、透析治療后2 h、透析治療后血壓狀況，并和患者治療前1個月血液透析歷史血壓記錄對比，總結血液透析過程中血壓下降的幅度及老年患者的心率變化、超濾量和出現的副作用等。

1.2.1 臨床療效的評判標準 低血壓改善狀況的評判分為三種:顯效、有效、無效。收縮壓和治療前比較如果能升高大于20 mm Hg，并且沒有出現任何臨床癥狀，為顯效;收縮壓和治療前比較如果升高10 mm Hg～20 mm Hg，并且無任何臨床癥狀，為有效;如果收縮壓和治療前比較升高幅度較小，不足10 mm Hg，出現了相應的低血壓癥狀為無效。

1.2.2 統計學方法 Excel建立數據庫，采用SPSS 18.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用 t檢驗;計數資料采用率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 20例患者3個月共透析513次，臨床療效整理結果如表1。

表1 鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓前后變化表(±s)

表1 鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓前后變化表(±s)

注:與治療前比較，▲P＜0.05

透析前(mm Hg，次/min)透析后2 h(mm Hg，次/min)透析后(mm Hg，次/min)收縮壓 舒張壓 心率 收縮壓 舒張壓 心率 收縮壓 舒張壓 心率治療前 123.6±7.5 70.4±6.8 72.1±4.3 79.4±6.9 49.8±2.1 103.4±3.6 82.3±3.9 59.2±4.9 83.7±3.9治療后 126.7±8.1 72.5±6.9 74.6±4.2 102.7±7.8▲ 68.8±3.4▲ 91.3±4.6 100.4±8.1▲ 65.9±7.9▲82.8±2.9

從表中可以看出，透析后2 h及透析后血壓鹽酸米多君治療前后差異有統計學意義，治療前后心率差異無統計學意義。30例中顯效的有 10例(33.3%)，有效的有 15例(50%)，無效的有5例(16.6%)。

2.2 鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓的副反應 30例老年患者無一例出現血壓偏高，1例患者出現頭痛，1例患者出現皮膚瘙癢。

3 討論

血液透析相關性低血壓是血液透析治療中常見的急性并發癥，表現為透析后血壓下降，可無任何癥狀，或伴出汗，頭昏，哈欠，便意或失禁，血壓顯著下降者可出現、心律失常、心絞痛、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，須立即搶救，血液透析相關性低血壓的發生常導致中斷透析或提前結束透析，致使透析充分性降低，超濾達不到理想干體重，增加透析患者痛苦，并使醫護人員工作量增加，個別患者因低血壓導致腦血栓形成、心肌梗死、內瘺堵塞等。

血液透析相關性低血壓的發生機制，目前認為植物神經功能障礙為重要原因之一［1］;在維持性血液透析人群中，其發生率高達50%，主要表現為超濾后期交感神經張力的反常降低，血管對交感神經刺激的反應性降低［2］，血管再充盈、血管活性物質、透析膜的生物相容性、透析液的成分及溫度、超濾過快等也促使其發生。目前解決這一并發癥的方法有如序貫透析，透析日暫停抗高血壓藥物，透析時避免進食，使用高鈉透析或可調鈉方式、超濾曲線，以及使用血管加壓素［3］，肉毒堿等［4］，但療效欠佳;低溫透析(透析液溫度35℃)雖在大多數實驗中取得了較好的效果［5］，但往往由于患者難以耐受而使其應用受到限制。

米多君是一種選擇性外周血管受體激動劑，主要作用于小動脈及靜脈容量血管，使血管收縮，外周血管阻力增高，促進靜脈回流，心輸出量增加，從而升高血壓，尤其適用于外周血管阻力降低引起的血液透析相關性低血壓［6］。米多君口服吸收完全迅速，其活性代謝產物脫甘氨酸米多君在口服后60～90 min內達到血漿峰濃度，其半衰期在血液透析時為1.4 h［7］。由于米多君為特異性α1受體特異性以及不能透過血腦屏障的特性，因此，對心臟和中樞神經系統無明顯作用［8］。老年尿毒癥且血液透析時間長患者，特別合并有動脈硬化及糖尿病的患者，因血管對容量減少反應性較差及植物神經功能受損等原因，更容易出現透析相關性低血壓，本組臨床試驗證明，鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析相關性低血壓的療效良好，不良反應少，結合多種預防低血壓手段，能保證透析順利完成，值得推廣。

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