鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓的臨床觀察

余建斌 葉晴

血液透析相關(guān)性低血壓是血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，尤其是對于動脈硬化和伴有糖尿病的老年腎病患者，更易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此，探討預(yù)防老年尿毒癥患者血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的情況就成了醫(yī)生和科研人員十分關(guān)注的問題。本文通過對血液透析中出現(xiàn)低血壓的老年尿毒癥患者進行鹽酸米多君治療，探討鹽酸米多君對低血壓的臨床療效及安全性。具體報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2010年9月至2011年3月的血液透析時間大于6個月且50%透析次數(shù)中出現(xiàn)低血壓的年齡大于60歲尿毒癥患者20例，20例患者，男14例，女6例，年齡最大者83歲，最小者65歲，平均年齡(72±3.5)歲，其中病因為糖尿病腎病的患者有9例，高血壓腎病有6例，慢性腎小球腎炎5例，有透析歷史者最短0.5年，最長10年，每例透析過程中都曾出現(xiàn)不同程度的低血壓，為透析后血壓低于100 mm Hg或比透析前血壓下降大于20 mm Hg，表現(xiàn)為:無癥狀低血壓、出汗、便意或失禁、頭昏眼花，哈欠，血壓顯著下降者出現(xiàn)心絞痛，心律失常，惡心嘔吐，嗜睡，抽搐，昏迷等。

1.2 方法 采取容量控制透析機，調(diào)整每次透析超濾量小于3500 ml。20例患者每次透析開始一至一個半小時前口服鹽酸米多君5 mg，透析開始后如血壓下降明顯則繼續(xù)于透析后0.5～2 h加服鹽酸米多君2.5～5 mg，總劑量不大于10 mg，同時給予防治低血壓措施，包括調(diào)整鈉離子濃度，調(diào)整超濾量和補充生理鹽水或者高滲葡萄糖，密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，如此反復(fù)治療3個月，治療過程中記錄每次透析前、透析治療后2 h、透析治療后血壓狀況，并和患者治療前1個月血液透析歷史血壓記錄對比，總結(jié)血液透析過程中血壓下降的幅度及老年患者的心率變化、超濾量和出現(xiàn)的副作用等。

1.2.1 臨床療效的評判標準 低血壓改善狀況的評判分為三種:顯效、有效、無效。收縮壓和治療前比較如果能升高大于20 mm Hg，并且沒有出現(xiàn)任何臨床癥狀，為顯效;收縮壓和治療前比較如果升高10 mm Hg～20 mm Hg，并且無任何臨床癥狀，為有效;如果收縮壓和治療前比較升高幅度較小，不足10 mm Hg，出現(xiàn)了相應(yīng)的低血壓癥狀為無效。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用 t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 20例患者3個月共透析513次，臨床療效整理結(jié)果如表1。

表1 鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓前后變化表(±s)

表1 鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓前后變化表(±s)

注:與治療前比較，▲P＜0.05

透析前(mm Hg，次/min)透析后2 h(mm Hg，次/min)透析后(mm Hg，次/min)收縮壓 舒張壓 心率 收縮壓 舒張壓 心率 收縮壓 舒張壓 心率治療前 123.6±7.5 70.4±6.8 72.1±4.3 79.4±6.9 49.8±2.1 103.4±3.6 82.3±3.9 59.2±4.9 83.7±3.9治療后 126.7±8.1 72.5±6.9 74.6±4.2 102.7±7.8▲ 68.8±3.4▲ 91.3±4.6 100.4±8.1▲ 65.9±7.9▲82.8±2.9

從表中可以看出，透析后2 h及透析后血壓鹽酸米多君治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療前后心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。30例中顯效的有 10例(33.3%)，有效的有 15例(50%)，無效的有5例(16.6%)。

2.2 鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析中低血壓的副反應(yīng) 30例老年患者無一例出現(xiàn)血壓偏高，1例患者出現(xiàn)頭痛，1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢。

3 討論

血液透析相關(guān)性低血壓是血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，表現(xiàn)為透析后血壓下降，可無任何癥狀，或伴出汗，頭昏，哈欠，便意或失禁，血壓顯著下降者可出現(xiàn)、心律失常、心絞痛、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，須立即搶救，血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生常導(dǎo)致中斷透析或提前結(jié)束透析，致使透析充分性降低，超濾達不到理想干體重，增加透析患者痛苦，并使醫(yī)護人員工作量增加，個別患者因低血壓導(dǎo)致腦血栓形成、心肌梗死、內(nèi)瘺堵塞等。

血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生機制，目前認為植物神經(jīng)功能障礙為重要原因之一［1］;在維持性血液透析人群中，其發(fā)生率高達50%，主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力的反常降低，血管對交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低［2］，血管再充盈、血管活性物質(zhì)、透析膜的生物相容性、透析液的成分及溫度、超濾過快等也促使其發(fā)生。目前解決這一并發(fā)癥的方法有如序貫透析，透析日暫停抗高血壓藥物，透析時避免進食，使用高鈉透析或可調(diào)鈉方式、超濾曲線，以及使用血管加壓素［3］，肉毒堿等［4］，但療效欠佳;低溫透析(透析液溫度35℃)雖在大多數(shù)實驗中取得了較好的效果［5］，但往往由于患者難以耐受而使其應(yīng)用受到限制。

米多君是一種選擇性外周血管受體激動劑，主要作用于小動脈及靜脈容量血管，使血管收縮，外周血管阻力增高，促進靜脈回流，心輸出量增加，從而升高血壓，尤其適用于外周血管阻力降低引起的血液透析相關(guān)性低血壓［6］。米多君口服吸收完全迅速，其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君在口服后60～90 min內(nèi)達到血漿峰濃度，其半衰期在血液透析時為1.4 h［7］。由于米多君為特異性α1受體特異性以及不能透過血腦屏障的特性，因此，對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)無明顯作用［8］。老年尿毒癥且血液透析時間長患者，特別合并有動脈硬化及糖尿病的患者，因血管對容量減少反應(yīng)性較差及植物神經(jīng)功能受損等原因，更容易出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓，本組臨床試驗證明，鹽酸米多君治療老年尿毒癥患者血液透析相關(guān)性低血壓的療效良好，不良反應(yīng)少，結(jié)合多種預(yù)防低血壓手段，能保證透析順利完成，值得推廣。

［1］Converse RL，et al.Paradoxical withdraw of reflex vasoconstriction as a cause of hemodialysis-induced hypotension.Clin Invest，1992，90:1657-1665.

［2］Chang MH，et al.The role of autonomic neuropathy in the genesis of introdialytic hypotension.Am Nephrol，2001，21(5):357-361.

［3］Lindberg JS，et al.Lysin vasopressin in the treatment of refractory hemodialysis-induced hypotension. Am Nephrol， 1990， 10:269-275.

［4］Ahmed S，et al.Multicenter trial of L-carnitine in maintenance hemodialysis patients，Ⅱ，clinical and biochemical effects.Kidney Int，1990，38:912-918.

［5］Jost CM，et al.Effects of cooler temperature dialysate on hemodynamic stability in“problem”hemodialysis patients.Kidney Int，1993，44:606-612.

［6］Perazella MA.Midodrine:a new therapy for intradialytic hypotension.Sem Dial，1997，10:245-247.

［7］Blowey DL，et al.Midodrine efficacy and pharmacokinetics in patient with recurrent intradialytic hypotension.Am Kidney Dis，1996，28:132-136.

［8］Fouad-Tarazi FM.Alpha sympathomimetic treatment of autonomic insufficiency with orthostatic hypotension.Am J Med，1995，99(6):604-610.