曲馬多丙泊酚復合骶管阻滯在小兒下腹部手術的臨床觀察

李紅喜

骶管麻醉用于小兒下腹部手術具有止痛完善，肌松滿意，并發癥相對少的優點，然而小兒不宜合作的特點，在骶管麻醉操作過程前及手術中常需輔助靜脈麻醉藥。傳統小兒麻醉藥輔助藥為氯胺酮，有學者報道，氯胺酮有高血壓反應和肢體肌肉不自主運動和術后精神癥狀，復合安定等藥物可減少氯胺酮用量，減輕氯胺酮的不良反應［1］，但仍有高并發癥及藥物副作用出現，對圍術期呼吸循環等方面的管理有較大的困難。為了降低其不良反應的發生，本文探討用曲馬多替代氯胺酮用于小兒下腹部手術可能性，曲馬多具有鎮痛作用，對呼吸抑制作用比較弱，在正常情況下緩慢靜推復合丙泊酚有良好的鎮痛鎮靜作用。丙泊酚是一種速效靜脈全麻藥，具有起效快而平穩，蘇醒快且腦功能恢復完善，術后惡心嘔吐發生率低等優點，由于丙泊酚本身鎮痛作用弱，故術中還需輔助鎮痛藥或局部麻醉，以減少其用量和副作用的發生，使麻醉更平穩安全。我科從2009年開始，使用曲馬多丙泊酚復合骶管阻滯用于小兒下腹部手術，取得滿意麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期下腹部手術患兒60例，ASAⅠ級，男38例，女22例，年齡6月至6歲，體重6～23 kg，腹股溝斜疝修補術43例、隱睪睪丸固定術11例、闌尾切除術4例、其他2例。60例患兒隨機分成2組，曲馬多丙泊酚復合骶管阻滯組(Ⅰ組，n=30)和氯胺酮丙泊酚復合骶管阻滯組(Ⅱ組，n=30)，I組應用曲馬多丙泊酚復合骶管阻滯，Ⅱ組應用氯胺酮丙泊酚復合骶管阻滯。

1.2 麻醉方法 術前1 d詢問病史，并行體格檢查及實驗室檢查。常規禁食、禁飲6～8 h，術前30 min肌內注射阿托品0.02 mg/kg，入室前常規開放靜脈通道，鼻導管吸氧(1～3 L/min)，常規行心電圖、血壓、脈搏氧飽和度監測。I組：靜脈注射丙泊酚10 min前先靜脈注射曲馬多(2 mg/kg)，再緩慢靜脈注射丙泊酚(2～4 mg/kg)待患兒入睡后，取左側臥位垂直入路行骶管穿刺，穿刺成功后注入2.5 g/L羅哌卡因1.0 ml/kg，手術開始前5 min丙泊酚2～3 mg/(kg·h)靜脈泵入，根據術中具體出入甚補血補液，以維持小兒血流動力學穩定。Ⅱ組在手術開始前5 min靜脈注射氯胺酮2 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，待患兒入睡后，取左側臥位垂直入路行骶管穿刺，穿刺成功后注入2.5 g/L羅哌卡因1.0 ml/kg，術中丙泊酚2～3 mk/(kg·h)持續靜脈輸注，患兒體動時分次靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg，手術結束前5 min停用。

1.3 監測指標 觀察記錄術前(T1)、手術切皮時(T2)、手術開始10 min(T3)各時點血壓、心率。觀察記錄停藥后患兒蘇醒時間、蘇醒時躁動的發生情況。

1.4 統計學方法 均采用t檢驗和 χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒性別、年齡、體重、手術時間差異無統計學意義。

2.2 2組患兒術前平均壓、心率以及呼吸無明顯差異，Ⅱ組患兒術中血壓、心率以及呼吸較術前明顯增加，差異有統計學意義(P＜0.05)，Ⅰ組患兒血流動力學比較穩定。術中Ⅱ組血壓、心率均高于Ⅰ組，見表1。與Ⅱ組比較，Ⅰ組蘇醒時間明顯縮短，蘇醒時躁動發生率明顯降低差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 2組患者術中血流動力學變化比較(±s)

表1 2組患者術中血流動力學變化比較(±s)

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表2 2組患者術后蘇醒時間比較

3 討論

骶管麻醉在小兒手術時應用很普遍，但即使在阻滯完善的情況下，大多數患兒也很難在清醒狀態下配合手術操作，因此需術中持續鎮痛鎮靜。傳統采用輔助氯胺酮麻醉，雖可配合完成手術，但氯胺酮的交感興奮作用可部分抑制去甲腎上腺素的攝取，使循環中的兒茶酚胺水平升高，導致血壓升高、心率增快、呼吸加快、術中不自主體動反應、術后蘇醒時間長而且蘇醒時躁動，嚴重影響麻醉效果與蘇醒質量。特別在小兒中小手術麻醉，作者從2009年開始嘗試用曲馬多替代氯胺酮用于小兒麻醉下腹部手術麻醉，曲馬多是一種人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥，它對 μ受體有弱的親和力，約為嗎啡的1/6 000，可待因的1/10，同時可調節單胺能疼痛抑制通路，影響中樞神經遞質，抑制去甲腎上腺素重吸收和增強5-羥色胺釋放發揮鎮痛作用。對血流動力學影響輕微，對呼吸無抑制作用或作用甚弱，特別適用于小兒術中術后鎮痛。曲馬多首次劑量起效時間約為9.2 min，達到作用高峰時間約為30 min，單次使用鎮痛作用持續 5 ～6 h［2］，術前應用，既可以發揮曲馬多的超前鎮痛的作用，又可降低術后惡心嘔吐的發生率［3］。但曲馬多沒有鎮靜作用，術中復合丙泊酚，丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速、鎮靜好、無惡心嘔吐、無蓄積的優點［4］。本研究發現曲馬多丙泊酚復合骶管阻滯對小兒術中心率、血壓、呼吸等影響小，蘇醒時間短，而且可以提供較長時間的術后鎮痛。

曲馬多丙泊酚復合骶管阻滯在小兒下腹部手術中生命征平穩，易于術中管理，可有效減輕術后疼痛，蘇醒時間短，明顯減少麻醉蘇醒時躁動，且不良反應發生率低，是一種有效的麻醉方法。

［1］Ochroch E A，Mardini I A，Gottschalk A.What is the role of SAIDsin pre-emdve analgesia.Drugs，2003，63(7)：2709-2723.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：522-533.

［3］朱凡，趙欣，諸燕，等.術前應用曲馬多對其術后鎮痛效果和惡心嘔吐的影響.臨床麻醉學雜志，2008，24(2)：165-166.

［4］何麗，林明，沈麗萍，等.丙泊酚在小兒唇裂整復術中的應用.臨床麻醉學雜志，2005，21(9)：648.