經(jīng)直腸彩色多普勒超聲對(duì)TUR-P術(shù)中安全性的指導(dǎo)意義

安海泉 管智慧 鄭樹(shù)江 王玉寶 傲日格勒 田迎春

前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見(jiàn)疾病之一，經(jīng)直腸彩色多勒超聲診斷BPH是目前公認(rèn)的首選影像學(xué)檢查手段，為臨床提供了科學(xué)而準(zhǔn)確的診斷信息。本文主要探討經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查BPH的聲像圖表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。我院自2008年1月至2010年5月經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢測(cè)124例前列腺增生患者，并行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年5月在我院經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查前列腺增生患者124例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，年齡66～82(73±8.8)歲。

1.2 儀器 ATLHDI-5000彩色多普勒超聲診斷儀，端掃式變頻直腸腔內(nèi)探頭，頻率5.0～9.0 MHz。

1.3 方法 經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查前列腺腺體大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，按體積公式(cm3)=左右徑(cm)×前后徑(cm)上下徑(cm)×0.52分別計(jì)算前列腺總體積(TPV)、移行區(qū)體積(TZV)、移行指數(shù)(TZI，TZI=TZV/TPZ)。然后用彩色多普勒測(cè)量尿道前列腺動(dòng)脈的內(nèi)徑(r)、最大血流速度(V max)、阻力指數(shù)(RI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按前列腺增生重量分為Ⅰ度(20～25 g)、Ⅱ 度(26～50 g)、Ⅲ度(50～75 g)、Ⅳ度(≥76 g)四組，計(jì)量資料用±s表示。用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

BPH聲像圖表現(xiàn)：可清晰顯示前列腺輪廓線及內(nèi)外腺分界，前列腺多對(duì)稱性增大，形態(tài)飽滿，呈近球形，前后徑增大程度明顯，內(nèi)腺明顯增大，外腺受壓變薄，內(nèi)外腺比例增大，部分可向膀胱凸出。前列腺體積分組及TPV、TZV、TZI情況見(jiàn)表1。彩色多普勒血流顯像示前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)增多，以內(nèi)腺區(qū)為主，呈粗點(diǎn)狀、條狀、放射狀或樹(shù)枝狀分布，部分增生結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)抱球樣血流信號(hào)，外腺區(qū)血流信號(hào)稀少，頻譜多普勒測(cè)量前列腺內(nèi)腺和外腺內(nèi)動(dòng)脈均顯示低速血流，所測(cè)得尿道前列腺動(dòng)脈內(nèi)徑(r)、最大血流速度(Vmax)、阻力指數(shù)(RI)見(jiàn)表2。同期以僅行CT檢查的前列腺增生癥患者作為對(duì)照組，兩組在手術(shù)時(shí)間、出血量的情況見(jiàn)表3。

表1 經(jīng)直腸超聲測(cè)量前列腺形態(tài)學(xué)參數(shù)(±s)

表1 經(jīng)直腸超聲測(cè)量前列腺形態(tài)學(xué)參數(shù)(±s)

注：TPV、TPZ、TZI各組比較 P＜0.05

TZI 20～25 g Ⅰ分組 增生程度 例數(shù) TPV(ml) TZV(ml)8 28 104.2±20.0 74.3±23.1 0.68±0.13 20.8±1.7 6.4±1.9 0.28±0.10 26～50 g Ⅱ 24 35.2±6.5 14.5±5.7 0.49±0.11 51～75 g Ⅲ 32 58.4±8.9 32.2±11.7 0.57±0.13＞75 g Ⅳ

表2 經(jīng)直腸超聲測(cè)量尿道前列腺動(dòng)脈血流參數(shù)(±s)

表2 經(jīng)直腸超聲測(cè)量尿道前列腺動(dòng)脈血流參數(shù)(±s)

注：R、Vmax、RI各組比較 P ＜ 0.05

RI 20～25 g Ⅰ分組 增生程度 例數(shù) R(mm) Vmax(cm/s)30 2.7±0.80 25.8±9.0 0.84±0.082 18 1.7±0.43 11.6±6.5 0.62±0.020 26～50 g Ⅱ 32 2.2±0.53 22.4±10.2 0.76±0.064 51～75 g Ⅲ 44 2.4±0.73 24.3±8.3 0.78±0.066＞76 g Ⅳ

表3 測(cè)量組與未測(cè)量組在手術(shù)時(shí)間和出血量比較(±s)

表3 測(cè)量組與未測(cè)量組在手術(shù)時(shí)間和出血量比較(±s)

分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(h) 手術(shù)出血量(ml)124 0.9±0.4 90±54未測(cè)量組 48 1.2±0.5 120±42 P值 ＜0.05 ＜0.05測(cè)量組

3 討論

經(jīng)直腸超聲檢查前列腺，由于探頭頻率高，位置靠近前列腺，不受肥胖、腸氣、膀胱充盈程度等因素影響，能清晰觀察前列腺形態(tài)、內(nèi)部回聲，顯示內(nèi)外腺分界內(nèi)腺增生結(jié)節(jié)，對(duì)前列腺增生的間接征象，如結(jié)石和小囊腫，顯示更加清晰，可顯示前列腺向膀胱突入情況;同時(shí)能精確地測(cè)量出前列腺及內(nèi)腺的左右徑、前后徑及上下徑，計(jì)算重量、體積、TZV、TZI，準(zhǔn)確地反映前列腺增生的程度，對(duì)治療方式的選擇、手術(shù)切除組織量的估計(jì)有重要的參考價(jià)值［1］。本研究顯示TZI與前列腺體積成正比，由于TZI是體積之比，反映三條徑線的增大情況，所以比內(nèi)外腺厚徑比例更全面真實(shí)地反映前列腺內(nèi)腺增生程度［2］。

經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查提高了血流檢測(cè)的敏感性，提供了豐富的血流信息，是超聲診斷BPH的另一可靠依據(jù)［3］。前列腺的血液供應(yīng)主要來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈分支，進(jìn)入前列腺后分為尿道組和包膜組，前者供應(yīng)內(nèi)腺區(qū)(尿道周圍部分的腺體，包括尿道周圍組織和移行區(qū))，后者供應(yīng)外腺區(qū)(前列腺外側(cè)部分腺體，包括中央?yún)^(qū)和周緣區(qū))。正常前列腺彩色多普勒顯示稀疏星點(diǎn)狀血流信號(hào)，且很難取得血流頻譜。前列腺增生一般發(fā)生于內(nèi)腺(以移形區(qū)為主)，腺體、平滑肌和間質(zhì)不同程度的增生，組織需氧量大，刺激血管生長(zhǎng)從而血供豐富，供應(yīng)增生組織的血管發(fā)生相應(yīng)變化，尤其內(nèi)腺表現(xiàn)明顯。隨著前列腺的增生，內(nèi)腺增大，內(nèi)腺內(nèi)動(dòng)脈增多增粗，增生組織壓迫或纖維化時(shí)可致外周血管壁彈性減弱，血流阻力加大，收縮期血流速度增快，阻力指數(shù)增高。增生結(jié)節(jié)壓迫周圍血管，有時(shí)可見(jiàn)到弧形或抱球樣的血管。外腺并無(wú)明顯病變，因而外腺血流一般無(wú)明顯變化，或者因?yàn)樵錾[大的內(nèi)腺壓迫外腺組織，嚴(yán)重者反而表現(xiàn)為血管減少、變細(xì)。彩色多普勒血流顯像示彩色血流信號(hào)增多，且隨前列腺重量的增加血流分級(jí)增加。頻譜多普勒可探測(cè)到內(nèi)外腺區(qū)動(dòng)脈頻譜多為低速高阻血流。表2顯示本組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，4組Vmax、RI均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且上述變化與前列腺的體積呈正相關(guān)。

TURP具有切除好、速度快、損傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，被譽(yù)為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是TURP仍有切穿前列腺包膜、難以控制的靜脈竇出血以及尿外滲和水中毒等并發(fā)癥。尤其是對(duì)于較大的前列腺，完全切除前列腺實(shí)屬不可能［4］，而對(duì)于高危患者就更加危險(xiǎn)。本研究經(jīng)彩色多普勒顯示尿道前列腺動(dòng)脈內(nèi)徑＞2 mm、Vmax＞20 cm/s均行TURP+TVP治療，能顯著減少出血量及縮短手術(shù)時(shí)間。TURP加TVP不僅能較快地切除前列腺組織，而且具有出血少、損傷小、減少水吸收等優(yōu)點(diǎn)，也可大大地降低水中毒的危險(xiǎn)性［5］。由于TURP切除前列腺組織的速度快，所以在作一葉前列腺切除時(shí)，采取先做電切除，當(dāng)剩下1 cm左右的前列腺組織時(shí)，再換成氣化電極做氣化。其特殊的圓柱狀的電極上有數(shù)條槽，當(dāng)高頻電流通過(guò)的時(shí)候在槽隆起部分的邊緣會(huì)產(chǎn)生高密度電流，氣化電極在前列腺組織表面緩緩滾動(dòng)時(shí)，由于熱效應(yīng)使腺體組織細(xì)胞破裂氣化，并產(chǎn)生一層凝固層，而使血管凝固，從而減少出血和沖洗液的吸收，故而有足夠的時(shí)間來(lái)切除。而TURP或TVP單獨(dú)難切除Ⅲ度以上的前列腺。作者認(rèn)為T(mén)URP加TVP，是腔內(nèi)治療高危BPH效果滿意的手術(shù)方法。

［1］李慧敏，雷成功，劉煒，等.經(jīng)直腸超聲診斷前列腺增生的價(jià)值.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2005，14(3)：173-175.

［2］張慕淳，朱繼紅，孔祥波，等.PVR和PSAD前列腺癌與良性前列腺增生的鑒別.中國(guó)老年學(xué)雜志，2004，3(24)：199-200.

［3］單詩(shī)山，李建國(guó)，張萬(wàn)蕾，等.良性前列腺增生經(jīng)直腸彩色多普勒超聲特征.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(6)：472-474.

［4］陳弋生，鄒濱，陶凌松，等.經(jīng)尿道電切除術(shù)治療超大腺體的前列腺增生.中華男科學(xué)雜志，2009，15(4)：372-374.

［5］凌韶軍，鄧華昌，潘偉民，等.TUVP結(jié)合TURP治療前列腺增生486 例分析. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(3)：389-390.