X線造影聯合超聲診斷小兒肥厚性幽門梗阻的應用價值

張仲禹

先天性肥厚性幽門狹窄(CHPS)是一種由于幽門環肌肥厚，增生從而導致幽門管腔狹窄而引起的機械性幽門梗阻性疾病。它是新生兒期的常見疾病，發病率約為2.5‰ ～8.8‰，其中男性多見于女性［1］。X線鋇餐造影檢查是確診本病的金標準，近年來隨高頻超聲技術的應用，使得先天性幽門肥厚狹窄的超聲診斷得到廣泛的應用。本研究聯合應用X線造影和超聲技術診斷小兒肥厚性幽門梗阻性疾病，旨在探討兩種檢查聯合應用在小兒肥厚性幽門梗阻中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇近2年來在北京市房山區河北中心衛生院進行檢查的40例患兒。平均年齡為15～62 d。男患兒為28例，女患兒為12例?；純憾嘁灶l繁的嘔吐、進行性加重伴消瘦而前來就診。開始時的癥狀是溢奶，之后加重為噴射性嘔吐，嘔吐物多為帶凝塊的奶汁，少數可有咖啡樣嘔吐物。其中觸診到患兒肥大的幽門腫塊3例，患兒便秘11例。40例患者均行X線鋇餐造影檢查和超聲檢查。

1.2 儀器與方法 X線鋇餐檢查采用F99_ICT500 mA透視機(萬東公司產品)，鋇餐造影檢查前需要禁食3～4 h。首先進行胸腹部透視，鑒別患兒有無不適應鋇餐檢查的其他胃腸道疾病。若患兒無禁忌證，則采用稀鋇30～60 ml，由患兒用奶瓶吸吮后進行透視。造影檢查時應取右側臥位或俯臥右前斜位，這樣可以滿意地顯示幽門管和十二指腸球部，更利于鋇劑排出。造影檢查時依次觀察食道、胃食管前庭部、賁門、胃底和胃體，然后觀察幽門及十二指腸球的充盈及排空情況，同時抓住時機點片以準確顯示幽門情況。超聲波檢查采用DC-6(邁瑞公司產品)彩色超聲診斷儀。超聲波檢查診斷幽門狹窄的標準為幽門管長度≥18 mm、幽門管直徑≥13 mm、幽門肌厚度≥4 mm。采用高頻線陣探頭，頻率設定為7～11 MHz。患兒采用仰臥位或者左側臥位，觀察幽門管的上下徑、前后徑以及幽門肌的厚度。然后邊喂水邊動態觀察。

2 結果

40例患兒均經超聲檢查與X線鋇餐造影檢查，其中36診斷為先天性肥厚性幽門狹窄，4例診斷為幽門痙攣，使用解痙藥可使幽門暫時性痙攣消失。36例先天性肥厚性幽門狹窄患兒的幽門管平均長度為(19.75±2.67)mm，平均肌層厚度為(5.84±1.14)mm，幽門管平均直徑為(16.32±2.11)mm。超聲掃查時，橫切似“靶環”樣，縱切似“宮頸”長軸，胃腔擴大，胃內容物潴留，部分胃蠕動亢進。4例幽門痙攣患者經超聲掃查發現幽門肌層不肥厚，且管腔內可見內容物通過。4例患者幽門管長度在14～17 mm之間，肌層厚度約2～3 mm，見表1。

表1 先天性肥厚性幽門狹窄與幽門痙攣的鋇餐造影與超聲測量數據

40例患兒先進行腹部立位透視，可見胃都存在不同程度的擴張，大部分患者腸道內氣體少。診斷為先天性肥厚性幽門狹窄的患兒發現其胃腔擴張且蠕動增強。鋇劑行進至幽門部后受阻，排空延遲，幽門管細長且狹窄。36例先天性肥厚性幽門狹窄患者均有不同程度的幽門梗阻表現，其中幽門管呈線樣征的有27例(75.0%)，胃竇部呈肩樣征的有13例(33.1%)，胃竇部呈鳥嘴征的有7例(19.4%)，其中合并胃食管反流的有19例(47.5%)。4例幽門痙攣患兒的鋇餐造影都出現了鳥嘴征，但無“肩樣征”、“雙軌征”、“蕈傘征”等征象?；純旱挠拈T管長度正常，平均長度為(13.71±1.14)mm。

3 討論

先天性肥厚性幽門狹窄是由于幽門環肌肥厚、增生導致幽門管管腔狹窄從而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。它是新生兒和小嬰兒的常見外科疾病之一，發病率在國外非常高，達到約1.5‰～4.0‰，占先天性胃腸畸形的首位。而在國內發病率則較低，占第3位，發病率約為0.3‰～1.0‰，患兒均為足月嬰幼兒，且在男性中多見，男女發病率之比約為4：l［2］。本組病例男28例，女12例，與文獻報道相符。先天性肥厚性幽門狹窄是否存在家族史及遺傳史目前還尚未清楚。其病因至今尚未完全明了。大多數學者認為是由于胚胎早期的幽門環肌過度發育、增生導致幽門肌肥厚。已有研究證明肥厚的幽門肌層中，神經叢和神經節細胞發育存在缺陷或變性，從而阻斷了幽門生理上的反射弧，使幽門的功能失調。從而可促使幽門環肌代償性肥厚，管腔狹窄，導致幽門不同程度的梗阻［3］。

X線檢查是目前臨床診斷該疾病的首選方法。它不僅能在術前明確診斷，而且還能對臨床診斷不清的嘔吐患兒有鑒別診斷的作用［4］。胃腸道的X線鋇餐造影?？沙霈F具有特征性的X線征象。由于幽門管狹窄導致鋇劑排空延遲，使得胃腔明顯擴大，蠕動增強。肥厚的幽門肌對胃竇一側壓迫時可產生弧行的壓跡即“肩樣征”。當有少量鋇劑通過狹窄的幽門管時，可以發現細線樣改變，稱“線樣征”。如過水腫的黏膜夾在幽門管的中央，兩側又有平行的線狀鋇劑充盈則稱為“雙軌征”。幽門管變細拉長與十二指球部少量鋇劑充盈后常形成“蕈傘征”。當幽門管完全梗阻時，可出現“鳥嘴樣”突出［5］。

然而X線鋇餐造影檢查不能很好地鑒別胃痙攣與狹窄，且有部分小嬰兒不能完成造影檢查。超聲檢查由于具有非侵入性、沒有痛苦以及無放射性損害的優點，成為檢查小兒胃腸道梗阻疾病的有效手段。二維超聲檢查不僅可多角度多方位觀察胃幽門管結構，環形肌增厚程度，而且容易測量到幽門管長度、管腔內徑，并容易與幽門痙攣、幽門瓣狹窄、胃扭轉等嘔吐性疾病鑒別。超聲可以發現幽門的肥厚肌層為一環行低回聲區，相應的黏膜層為高密度回聲。應用超聲診斷檢查更便捷，無創傷，更有利于患兒接受，檢查后亦無需特殊處理，給臨床提供了一種有價值的診斷方法。但對腸氣過多及幽門位置異常的患兒，很難顯示出幽門肌圖像，且飲水后右側臥位觀察幽門通過情況易引起嘔吐。另外，B超診斷也有一定的假陽性和假陰性。

超聲檢查在幽門狹窄診斷中最大的優勢是能在局部區域直接顯示并測量幽門區腫塊的長度及肌層厚度。同時可以觀察胃蠕動以及幽門舒張和收縮情況。它的準確性高，重復檢查方便，且不受幽門痙攣影響，嬰兒可避免鋇餐和X線照射。是一種局部的、放大的檢查方法。但超聲檢查容易受到操作者水平及超聲設備的限制，有時由于胃底氣體的影響導致在食管前庭部的應用受限。X線鋇餐檢查可以廣泛地顯示胃部的間接征象，是目前診斷幽門狹窄的金標準。具有的極高的診斷準確性，對于嘔吐患兒超聲檢查陰性者行鋇餐檢查，可以排除肥厚性幽門狹窄以外的疾病。

總之，對肥厚性幽門狹窄超聲及X線鋇餐檢查均有較高診斷價值;兩者各具特色，超聲和X線鋇餐結合有助于明確診斷并指導手術。因此認為超聲檢查與X線鋇餐檢查具有良好的互補性，結合實用是確診先天性肥厚性幽門狹窄的首選方法，對患兒術前確診、幽門狹窄的程度能客觀地做出評佑。

［1］楊錫強，易著文.兒科學.北京：人民衛生出版社，2004：286.

［2］夏焙主.實用胎兒與小兒超聲影像.北京：人民衛生出版社，2003：359.

［3］濃曉明.臨床兒科學.北京：人民衛生出版社，2005：1086.

［4］榮獨山.X線診斷學.上海：上海科學技術出版社，2001：62.

［5］柴雪娥，陳為紅，高修成.先天性肥大性幽門狹窄的影像診斷.醫學影像學雜志：2006，16(8)：885-886.