肘靜脈壓測定在充血性心力衰竭治療中的應用

王建中 蘇麗軍 房志華

心血管疾病是嚴重危害人類健康的首位疾病，而心力衰竭則是各種類型心血管疾病的嚴重或終末階段。普通人群發病率高達1.3% ～5.6%，而且隨著年齡的增高而不斷增加。心衰時，心排血量減低，心室舒張末壓增高，回心受阻，可引起肺循環和/或體循環瘀血，故在右心衰及全心衰均可引起周圍靜脈回流受阻，壓力增高［1］。中心靜脈壓是測定右心功能和了解血容量的重要依據，但由于需進行深靜脈穿刺使其在臨床應用中受到一定限制。肘靜脈壓接近中心靜脈壓，且與中心靜脈壓正相關。在臨床實踐中，我們采用肘靜脈壓測定代替中心靜脈壓測定，簡單易行，可在任何情況下測量，特別是補液和利尿的治療中，可通過治療前后的壓力變化，可反映出心功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院心血管內科2009年1月至2010年12月住院的各種心臟病引起的充血性心力衰竭心功能Ⅱ-Ⅳ級，射血分數≤45%患者100例。其中男66例，女34例，年齡19～85歲，平均(62.3±10.2)歲。其中缺血性心肌病患者48例，擴張性心肌病患者32例，心臟瓣膜病8例，高血壓性心臟患者12例。NYHA心功能分級Ⅱ級18人，Ⅲ級46人，Ⅳ級36人。所有患者均無心臟流出道狹窄，無心源性休克。隨機分為兩組，每組50例，兩組入選時原發病，一般狀況，臨床用藥等相似，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 治療前全部患者常規行心臟彩超檢查測射血分數(LVEF)，血腦利尿鈉肽檢查及呼吸困難程度的評估。兩組均給予硝酸酯類，ACEI類，利尿劑，β受體阻滯劑(心功能在Ⅱ級以上或心功能Ⅲ級但病情穩定者可使用)和洋地黃類藥物治療。A組根據心功能及體征掌握用藥，包括給藥時機，劑量及進液量和進液速度;B組根據肘靜脈壓測定值評估心功能指導用藥，保持肘靜脈壓在3.0～14.5 cmH2O之間［2］，低于此下限，適當補液，延緩ACEI類藥物的使用直至肘靜脈壓在正常范圍內;超過此上限或重壓肝區0.5～1.0 min后，肘靜脈壓上升1～2 cmH2O時，要控制進液量(入量小于出量)并控制進液速度，尤其肘靜脈壓超過20 cmH2O時，應大劑量使用利尿劑快速排出體內潴留的液體。

1.3 觀察指標 ①觀察尿量，體重，心率、血壓及肺部啰音，水腫情況，及時調整用藥。②射血分數。③血腦利尿鈉肽。④心功能改善情況。⑤住院時間。⑥病死率情況。

1.4 統計學方法 利用SPSS 11.5軟件進行統計分析，計數資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 1 個月后兩組治療前后心功能的比較，見表1。

表1 1個月后兩組治療前后心功能的比較

2.2 治療前后心功能改善情況 A組治療1個月心功能改善Ι級者16例，Ⅱ級者23例，總有效率39例。B組治療1個月心功能改善Ι級者25例，Ⅱ級者23例，總有效率48例。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者住院時間比較

表2 兩組患者住院時間的比較

2.4 死亡情況 A組治療中死亡2例，均為心衰惡化。B組治療中死亡1例，死于心臟驟停。

3 討論

心衰患者多合并嚴重的液體潴留，利尿劑時心衰治療的基石，但利尿劑的劑量須有臨床依據。有創血流動力學監測為心衰患者指導補液還是利尿的最佳方法，但由于操作條件限制，很多醫院不能開展。我們通過肘靜脈壓測定指導臨床用藥肘靜脈壓測定尤其能避免因心功能估計不足而導致的盲目補液或利尿限液，在此方面起到了很好的導航作用，可在短期內迅速改善患者臨床癥狀，心功能得到盡快恢復。補液過多過少或利尿劑用量不足至液體潴留或加重液體潴留，可減弱ACE抑制劑的療效和增加β受體阻滯劑治療的危險;反之，補液過少或利尿劑劑量過大引起血容量不足或血容量進一步減少，可增加ACE抑制劑的低血壓反應甚至出現腎功能不全。用樣，如果出現低血壓和氮質血癥而患者液體潴留比以前減少，此時是補液少，利尿過量血容量減少所致還是因為心功能惡化，終末器官灌注不足所致?此時是補液還是利尿，靜脈壓測定可以幫助我們做出明確的決定。此外，肘靜脈壓測定在用藥選擇上也有很大幫助，比如在液體潴留較重而又利尿充分的情況下，可避免盲目使用強心藥而造成肺瘀血加重。通過肘靜脈壓測定正確評估心功能，能指導多種藥物在最佳時機聯合協同作用，發揮最佳療效。而且肘靜脈壓測定方法簡單、安全、易于操作，特別適合基層醫院開展［3］。

［1］張建，華琦.心力衰竭的診斷和治療.人民衛生出版社，2006：1-3.

［2］陳國偉，鄭宗鍔.血流動力學正常值參考.現代心臟內科學，2002，8：676.

［3］晁秀琴，等.肘靜脈壓測定在心衰治療中的臨床意義.華北煤炭醫學院學報，2009，9：851-852.