急性下壁后壁右室心肌梗死合并完全性房室阻滯及右束支阻滯1例

常粉英 卞士平 顧水明

1 病例資料

患者男性87歲，因胸悶、胸痛發作半小時，含硝酸甘油不能緩解，突發心源性休克就診。查體：血壓90/60 mm Hg，心率40 bpm，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙肺未聞及啰音。急查心電圖(圖1)示：竇性心律，心房率為115bpm，節律規則，P-P間距相等，P波與QRS波無關，QRS波寬大畸形，QRS時限0.16 s，V1導聯呈rsR'型，各導聯QRS波終末部增寬，R-R緩慢相等，心室率40bpm。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3RV4R、V7-V9導聯ST段呈弓背向上抬高1.5～9.0 mm。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS型，V3R、V4R導聯呈 rs型，V6、V7導聯呈grs型，V8、V9導聯呈 Qr型，Q ＞r/4，Q ＞0.04 s，血清心肌酶譜顯著增高。心電圖診斷：①竇性心動過速 ②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性房室阻滯 ④房室交接性逸搏心律⑤完全性右束支阻滯。入院后，經及時給予溶栓、擴冠等綜合治療，4 h后復查心電圖(圖2)示：竇性心律，心率為115bpm，房室傳導恢復正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-4R、V7-V9導聯ST段弓背向上抬高回落為0.5～5.0 mm。心電圖診斷：①竇性心動過速②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性右束支阻滯。

圖1

圖2

2 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性閉塞導致心肌缺血、損害直至壞死的疾病，冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死部位有良好的相關性，心電圖可初步判斷相關罪犯血管。在正常人中，左室前壁由左冠脈前降支供血，左室側壁由左回旋支供血，右室由右冠脈供血。而右室、下壁及后壁供血的血管取決于左冠脈優勢型或右冠脈優勢型血管的分布。一般來說，左冠脈優勢型時，左室下壁由左前降支供血，左室后壁由左回旋支分出的后降支供血。右冠脈優勢型時，左室下壁及后壁由右冠脈分出的后降支供血。因此，當右冠脈優勢型時，左室下壁、后壁及右室心肌梗死均與右冠狀動脈有關。

急性下壁心肌梗死是引起急性房室阻滯最常見的原因之一，病變大多在房室結內。正常國人中90%的房室結血供來源于右冠狀動脈。因此當右冠狀動脈閉塞導致左室下壁、后壁、右室心肌梗死同時極易合并房室阻滯［1］。原因可能為：右冠狀動脈的病變累及房室結動脈;乙酰膽堿分泌減少導致迷走神經的張力增高;梗死區周圍非特異性炎癥、水腫波及房室結及其附近等。這種狀況一般不引起傳導束持久性損傷，通過及時治療，隨著血供逐漸恢復，大多數房室阻滯可消失。

本案例患者發生急性左室下壁、后壁及右室心肌梗死合并完全性房室阻滯及右束支阻滯時，表現其罪犯血管是右冠脈，其閉塞處多位于右冠脈近端。經過及時治療后，右冠脈供血逐步恢復，ST段抬高明顯回落，房室傳導也恢復正常。

在常規心電圖檢查中發現急性下壁心肌梗死時，應及時加做右室及左室后壁導聯，即18導聯心電圖記錄，以避免遺漏左室后壁及右室心肌梗死［2］。

［1］劉宇明，尹詠梅，等.急性心肌梗死并發三度房室傳導阻滯預后分析.臨床心血管病雜志，2001，17(2)：527-528.

［2］卞士平，楊堅，等.臨床心電圖診斷圖譜.上海：東華大學出版社，2003，35-95.