重組人干擾素α-2b聯合阿德福韋治療YMDD變異慢性乙型肝炎臨床研究

王玉杰 盧晶瑩 馮波

我國是乙型肝炎的高發區。據統計，1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的 HBsAg僅為0.96%［1，2］。據此推算，我國現有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例［3］。針對慢性乙型肝炎，抗病毒治療是最主要的，而拉米夫定(Lamivudine)的應用為抗HBV帶來了突破，但長期使用帶來的YMDD耐藥變異而致病情反彈甚至加重，阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)對YMDD耐藥株有明顯抑制作用，重組人干擾素α-2b治療慢性乙肝亦被肯定，本研究將對兩者聯合是否對YMDD耐藥患者安全有效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2007年1月至2008年6月本院確診的慢性乙型肝炎患者共32例，均接受LAM治療至少12個月且經實驗室檢查(DNA測序法)證實患者出現YMDD變異，年齡27～55歲，其中男25例，女6例，平均年齡(35±7.1)歲。所有病例均符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中病毒性肝炎診斷標準［4］。入組標準：① HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者。② HBVmDNA水平≥106拷貝∕ml。③血清谷丙轉氨酶(ALT)水平超過正常值上限(ULN)2倍，低于正常值上限8倍，不伴有明顯的膽紅素升高。排除標準：①感染人類免疫缺陷病毒、甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或戊型肝炎病毒者。②酒精性肝病、藥物性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌者，嚴重心腦血管疾病者。③孕婦以及哺乳期婦女。④干擾素禁忌證者。⑤合并精神疾病或嚴重器質性疾病。⑥甲狀腺疾病。所有患者均被告知可能出現的不良反應及病情變化，并簽署知情同意書。

1.2 分組 ADV組：口服LAM(葛蘭素史克公司，規格100 mg/片)100 mg/d，變異后加用ADV(天津藥物研究院藥業有限責任公司，規格10 mg/片)10 mg/d，12周后停用LAM，繼續單藥服ADV共48周。聯合組：口服LAM(葛蘭素史克公司，規格100 mg/片)100 mg/d，變異后加用ADV(天津藥物研究院藥業有限責任公司，規格10 mg/片)10 mg/d，12周后停用LAM，而聯合干擾素α-2b(北京凱因科技有限公司凱因益生500萬IU隔日一次皮下或肌內注射)繼續治療共48周。各組均未應用保肝藥物。

1.3 檢測方法 ①肝功能檢測采用全自動生物化學分析儀及配套試劑(購自美國貝克曼公司)。② HBeAg用酶聯免疫吸附法，試劑由上海實業科華生物技術有限公司提供。③HBV DNA水平用羅氏公司LightCycler熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)儀及上海復星實業股份有限公司試劑盒檢測，最低檢測下限為1.0×103拷貝/ml。④ HBV-DNA耐藥變異檢測采用PCR微板核酸雜交酶聯免疫法，試劑盒購自廣州藍星公司。

1.4 療效評定標準 ①HBVmDNA不可測率。② HBeAg陰轉率。③ HBeAg/抗mHBe血清轉換率。④血清 ALT復常率。⑤耐藥發生率。

2 結果

兩組患者的臨床療效比較，見如下表。

表1 兩組患者基本特征比較(±s)

表1 兩組患者基本特征比較(±s)

組別 例數 年齡(歲) 男性(例，%)HBeAg陽性(例，%)HBV-DNA水平(拷貝∕ml)ALT水平(U/L)7.9±1.2 155±100阿德福韋組 18 35±7.70 14(78) 11(61) 7.6±1.6 155±86 P值聯合組 14 35±7.20 11(79) 10(71)＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 治療24周療效分析(%)

表3 治療48周療效分析(%)

2.1 HBV-DNA不可測率 兩組用藥24周時聯合組為57.1%，阿德福韋組44.4%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，用藥48周時聯合組71.4%，阿德福韋組55.6%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且隨著用藥時間的延長，HBV-DNA不可測率呈上升趨勢，但以聯合組為著。

2.2 HBeAg陰轉率 兩組用藥24周時聯合組為35.7%，阿德福韋組22.2%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，用藥48周時聯合組42.9%，阿德福韋組27.8%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且隨著用藥時間的延長，HBeAg陰轉率呈上升趨勢，但以聯合組為著。

2.3 HBeAg/抗-HBe血清轉換率 兩組用藥24周時聯合組為21.4%，阿德福韋組5.6%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，用藥48周時聯合組28.6%，阿德福韋組11.1%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且隨著用藥時間的延長，HBeAg/抗-HBe血清轉換率呈上升趨勢，但以聯合組為著。

2.4 血清ALT復常率 兩組用藥24周時聯合組為92.9%，阿德福韋組94.4%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，用藥48周時聯合組92.9，阿德福韋組83.3%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 耐藥發生率 兩組用藥24周時聯合組為0，阿德福韋組0，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，用藥48周時聯合組0，阿德福韋組16.7%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

隨著醫學的發展，抗病毒藥物的問世，曾經給廣大患者和醫生帶來了極大的希望。拉米夫定是近年來抗HBV藥物中研究最早、影響最大、抑制作用最強、最具有代表性的核苷類似物藥物，隨著LAM使用時間的延長，臨床上出現以病毒學指標和生化學指標反彈為表現的耐藥現象，同時伴隨著YMDD基因發生點突變，使HBV聚合酶逆轉錄酶區YMDD基序發生變異［5］。YMDD變異后，大部分HBeAg陰性患者HBVDNA反彈和/或ALT的升高，病情加重，臨床應用應更加謹慎。阿德福韋酯是新一代抗乙型肝炎病毒藥，經廣泛的藥理學、毒理學研究發現，阿德福韋酯在體內外均能有效拮抗HBV，有廣譜的抗病毒作用，還對HBV耐藥株有作用。除此之外有報道指出，LAM治療后出現YMDD變異位點是rtM204I/V，而 ADV 的變異位點是 rtA181V 和 rtN236T［6］，故ADV對YMDD變異菌株有效。阿德福韋作為分化誘導劑，其免疫剌激和炎癥調節作用如誘生干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)和白介10(IL-10)而調節一氧化氮(NO)產生，使其具有良好的細胞毒(抗腫瘤)作用，因此成為一新的化學治療性抗HBV病毒藥物。干擾素是細胞在病毒感染或其他誘導因素作用下產生的具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抑制細胞增殖和免疫調節作用的細胞因子［7］。在人類大多數細胞上都存在干擾素受體。干擾素在細胞內的信號傳導主要是通過JAKSTAT信號傳導通路，這條通路是通過另一類負性調控子家族細胞因子來維持穩態平衡的，主要有細胞因子信號傳導抑制蛋白，蛋白酪氨酸磷酸酶和激活的STAT蛋白抑制因子-1，其中最重要的是細胞因子信號傳導抑制蛋白。人干擾素α與細胞表面干擾素α受體結合后，激活受體相關的兩個JAK/STAT家族的酪氨酸磷酸酶---JAK1(janus kinase 1)和Tyk2(tyrosine kinase 2)，使之發生交叉磷酸化。磷酸化的Jak1與Tyk2招募并活化游離于胞質中的 STATs，包括 STAT1、STAT2、STAT3與STAT5。活化的STAT1與 STAT2被釋放回胞質，形成異二聚體，結合干擾素調節因子-9，形成干擾素刺激基因因子-3復合體，干擾素刺激基因因子-3轉位入核內，結合至相應基因啟動子區的干擾素誘導應答元件，啟動靶基因的轉錄，最終產生多種抗病毒蛋白與免疫調控蛋白。其中主要的3個抗病毒蛋白為：2'-5'寡聚腺苷酸合成酶、dsRNA依賴的蛋白激酶R和MxA蛋白［8］。由于乙型肝炎是一種免疫性疾病，機體免疫系統在清除HBV感染的肝細胞過程中引起的免疫反應，免疫功能受損或缺失，導致病毒長期存在無法被徹底清除，而干擾素的免疫調節功能，決定了干擾素在慢性乙型肝炎抗病毒中的地位。干擾素抗HBV治療療程明確，沒有病毒變異和耐藥，HBeAg、HBsAg消失率或轉換率高，優勢明顯。綜上所述，外源性抑制YMDD變異菌株的抗病毒藥物ADV，加上重組人干擾素α-2b所誘導的內源性抗病毒蛋白的產生，這雙重作用的聯合治療，對抗LAM耐藥菌株，起到了良好效果。本研究結果表明，YMDD變異患者給予ADV和重組人干擾素α-2b聯合治療48周與繼續服用ADV治療48周，HBV-DNA陰轉率、HBeAg陰轉率、血清ALT復常率、HBeAg/抗mHBe血清轉換率和耐藥率均有統計學差異(P＜0.05)。在整個治療過程中，聯合治療產生的副作用都是輕度和中度的，部分患者存在的白細胞和粒細胞一過性下降，在治療結束后全部恢復正常;胃腸道反應，包括惡心、嘔吐、厭食、腹瀉，但均為輕度短暫和能耐受的，未影響繼續用藥。與聚乙二醇干擾素α-2a相比，重組人干擾素α-2b有明顯的價格優勢。總之，對于YMDD變異的慢性乙型肝炎患者，逐漸換用ADV和重組人干擾素α-2b聯合治療可以作為一種臨床選擇。

［1］Liang X，Bi S，Yang W，et al.Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China——declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination.Vaccine，2009，27(47)：6550-7．

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